开展药师查房工作的实践与体会

[摘要] 目的 充分发挥药师在临床药物治疗中的作用，促进临床用药安全有效。 方法 通过与医师共同查房，并书写药历，记录临床用药，参与临床给药方案设计，最终提出用药建议。 结果 通过药师查房纠正不合理用药，提高药物治疗效果。 结论 药师查房可促进临床合理用药，提高药物治疗效果。

[关键词] 药师查房；药物治疗；合理用药

[中图分类号] R19 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）22-0117-02

随着药学服务理念的不断深入，医院药学模式正逐渐从“以药物为中心”向“以患者为中心”转变。药师深入临床，参与临床查房、会诊、疑难病历的讨论，发挥了药师在临床药物治疗中的作用。我院开展药师查房，为医生和护士提供用药建议，促进了临床合理用药，取得了较好的效果。

1 如何开展药师查房

1.1 选择临床科室

药师参与临床查房，是药师深入临床、促进合理用药的有效手段，依靠行政干预强制推行这一措施，容易导致临床科室的抵制或消极对待。因此，选择适宜的临床科室是此项工作能否顺利开展的前提[1]。首先，要取得临床科主任的支持。科主任能认识到医院开展药师查房的意义，支持药师参与临床药物治疗；其次，科室学术气氛要浓厚，医师渴求新知识，能够认真听取药师的建议，便于药师和医师之间沟通[2]；第三，开展药师查房的科室要具有代表性，便于总结经验向全院推广。

1.2 掌握业务知识

熟悉查房科室常用的药物，掌握药物的药理作用、药代动力学知识、药物相互作用、不良反应等信息；作为临床和药学沟通的纽带，药师应该熟悉医学辅助检查、实验室化验项目等各项指标的意义，能运用自如[3]。渊博的知识容易获取医师的好感与信任，便于查房工作的开展[4]。

1.3 开展药师查房

查房前事先翻阅在架病历，了解患者入院信息、用药信息、疾病进展等。查房时要做到以下几点：第一，多记，多听，少说。医师与患者交流时，讲解的医学知识、患者病情进展及医嘱变化等要认真听取、仔细记录，掌握第一手信息，切忌随意发表意见，反客为主，引起医师反感；第二，适时表达建议。查房时，对于医师的用药医嘱有不同意见时，尽量不要在查房时表达，查房结束后，要及时与医师进行沟通，提出不同的分析意见，获取医师的认同及理解，及时更正医嘱。这样，既能保证合理用药，又维护了医师的权威[5]。第三，参与科室晨会即病历讨论会。一般临床科室都会召开晨会讨论或分析疑难及死亡病历，晨会分析病历往往比较透彻，医师各抒已见，是药师参与临床沟通及学习的平台。

2 药师在药物治疗中的作用

2.1 参与查房，提高药物治疗作用

2.1.1 指导抗菌药物临床应用 药师发现，在临床治疗中，存在抗菌药物滥用或误用现象，医师对常识性知识掌握不牢是造成抗菌药物不合理用药的重要原因。病例1：患者男，39岁，以“左股骨、胫腓骨陈旧性骨折”收治入院，行内固定物取出术。医嘱给予依替米星注射液，0.1 g，ivgtt，bid，药师查房后提出，外科手术选择抗菌药物应根据手术种类的常见病原菌、切口类型及患者易感因素等综合考虑，原则上应选择相对广谱、疗效肯定、安全可靠及价格低廉的抗菌药物[6]。骨科手术可能的主要感染病原菌多为葡萄球菌[7]，建议首先服用一代头孢菌素如头孢唑啉，依替米星属氨基糖苷类抗生素，毒副作用较大，不宜作为预防用药，医师考虑后予以采纳。

2.1.2 纠正不合理用药 病例2：患者男，48岁，以“急性胰腺炎”收治入院，医嘱给予乌司他丁注射液，20万U，ivgtt，bid。药师查房后指出，乌司他丁注射液治疗急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎初始剂量为10万U/次，（1～3）次/d，随症状减缓而减量，按说明书规定剂量用药。药师认为，若因临床治疗需要，确需超剂量使用，应注明原因，并征得科主任同意签字认可。若医师认可，医嘱更改为乌司他丁注射液10万U，ivgtt，tid.

2.1.3 参与制定给药方案 病例3：患者女，46岁。以“脑内血肿”收治入院，行穿刺引流术。在拟定用药方案时，医师拟给予头孢西丁注射剂2.0g，ivgtt，bid。药师认为，头孢西丁注射剂脑脊液穿透率低，不宜透过血脑屏障，应选择能透过血脑屏障的抗菌药物，推荐使用头孢曲松注射剂[8]，医师予以采纳，拟定医嘱：头孢曲松注射剂2g，ivgtt，qd。

2.1.4 利用成本效用分析，调整给药方案 病例4：患儿女，9个月，7 kg，体征：咳嗽、气喘，听诊肺部哮鸣音、干湿啰音，胸部X线显示双肺纹理增多，体温38.5℃，白细胞13×109/L，以“支气管肺炎”收治入院。医嘱给予头孢曲松钠注射剂（罗氏芬，上海罗氏制药厂，1 g/支，65.7元/支）0.5 g，ivgtt，qd，抗菌药物费支出69.0元/d。药师建议，头孢他啶与头孢曲松均为三代头孢菌素，抗菌谱广，疗效肯定，但治疗费用较低，减轻患者负担，可考虑替换。医师采纳，调整医嘱：头孢他啶注射剂（新天欣，广州白云山制药股份公司，1 g/支，9.5元/支）1.0g，ivgtt，bid，抗菌药物费用支出22.3元/d，7 d后患儿痊愈出院。

2.1.5 开展合理用药知识讲座 药师通过查房，及时发现用药中存在的共性问题，进行分析汇总后，利用科室业务学习时间，开展合理用药知识讲座，及时纠正医师不合理的用药习惯。2011年，卫生部开展抗菌药物临床应用专项整治活动[9]，药师及时与临床科主任沟通，组织医师共同学习，严格按照规范要求合理开具抗菌药物，取得了较好的效果。

2.2 指导护士做好药品管理和正确使用

2.2.1 做好药品管理工作 由于治疗需要，一般护理站储备有抢救药品及少量大输液。药师发现，病区护理站药品管理不规范，药品存放地点阴暗潮湿、通风条件差、药品堆置混乱、不同规格的生理盐水及葡萄糖注射液混放在一起、近期药品没有明确标识、需要低温储存的药品随意放置、血液制品甚至置于阳光下曝晒等，暴露出极大的安全隐患。与护士长沟通后，药师组织护士学习药品储存保管常识，护士认识到药品储存是安全用药的一部分。在药师指导下，建立了规范的药品养护制度。

2.2.2及时处置和报告药物不良反应 护士由于专业知识局限，往往不能及时处置药物不良反应。病例5：患者女，56岁。以“原发性高血压，脑动脉硬化”收治入院。用药医嘱有：丹参注射液16 g，ivgtt，qd。患者输注10 min后出现轻微心慌，胸闷感觉，护士未予以重视，药师发现后，嘱暂停输注，3 min后患者不适感消失。第2天，输注该药10 min后，患者依然存在心慌、胸闷等不适感。药师建议更换医嘱，医师采纳，患者未再出现不适感。事后，药师指导护士填报药品不良反应报告单。

2.2.3 遵医嘱正确给药 药师发现，护士在执行医嘱时，缺乏正确的给药常识，例如：青霉素类药物在使用时，因半衰期较短，应现用现配，用100 mL葡萄糖注射液配制，半小时内输完，保证治疗效果；喹诺酮类抗菌药物需要避光保存，在临床静脉滴注过程中，应有避光措施；输注紫杉醇注射液时，应采用孔径小于0.22 μm微孔过滤器的专用输液器具，紫杉醇随药附带有输液器具，但护理人员缺乏正确用药意识，多弃之不用，既影响了治疗效果，又造成了浪费。药师指出，正确的给药方式可减少医疗风险，保证药物疗效，针对不同药物应建立正确的给药方式。

2.3 做好患者用药教育与指导工作

2.3.1 正确掌握服药方法 药师查房中发现，个别患者因服药方法错误，影响了药物治疗效果。病例6：患者女，62岁，以“高血压，冠心病”收治入院。医嘱有依那普利片5mg，po，bid；美托洛尔缓释片47.5mg，po，qd，入院3d后血压140/110 mmHg。药师在与患者沟通时发现，患者入院前口服依那普利片与美托洛尔片，均每日2次服用，入院后医嘱调整为美托洛尔缓释片，患者仍然按每日2次，掰开后分次服用。药师向患者讲解，缓释剂型确保药物平稳释放、维持平稳降压效果，掰开后破坏缓释结构，影响了降压效果，应该1次/d服用，患者认可。2 d后复查，血压正常。

2.3.2 正确掌握服药时间 药师发现，护士在给药时，很少向患者交待服药时间。药师指出，正确的服药时间可以减少药物的不良反应和毒副作用，充分发挥药物治疗效果。参照说明书，胃动力药及保护胃黏膜制剂宜空腹服用；阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药，为减少胃肠道刺激，宜在饭后服用；为便于护士给药，对于常用药物，药师拟定一份给药时间一览表，便于护士指导患者合理用药。

3 讨论

目前，药师查房还处于起步阶段，没有完善的工作模式和方法，要依靠药师的不懈努力，才能使临床医师从认识、认知到接受。

3.1 做好沟能协调工作

药师要审时度势，把握好协调能力和沟通技巧，让医师充分认识到药师查房不是监督医师用药，而是医师用药的帮手，药师利用掌握的药学知识，配合医师提高用药质量、确保用药合理。

3.2 保持谦虚求学的态度

药师的专长在于药学知识，在疾病的诊断、治疗方面缺乏经验，甚至在某些专业领域，药物知识还不如医师了解得透彻。因此，药师参与查房，要本着学习的态度，及时更新知识，求教于医师，逐渐取得医师的认可和接纳。

3.3 做到“少而精”，切忌“大而全”

病区有几十张床位，药师不可能逐一参与查房，要做到重点突出，关注典型病历，患者从入院到出院的过程中，疾病的诊治、病情的进展要密切观察，认真记录，不断查阅资料，为医师提供正确的判断，赢得医师的尊重和理解。

4 小结

文献报道[10]：“临床药师将药学与医学知识融合能促进临床合理用药”。医疗机构药事管理暂行规定[11]亦明确提出：“临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，指导临床合理用药”[12]。药师参与查房，正是体现了这一要求。通过查房，深入临床了解药物应用情况，便于发挥药师专业优势，对临床药物治疗提出改进意见，完善治疗方案，减少不良反应的发生，指导护士做好药品的保管和正确使用工作，促进了临床医疗质量的提高，经验值得推广。

[参考文献]

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[2] 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M]. 第17版. 北京：人民卫生出版社，2011： 52-55.

[3] 卫生部. 《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[S]. 2011：4.

[4] 林碧英，许惠溢. 临床药师参与临床用药的实践与体会[J]. 中国医院药学杂志，2011，31（22）：1905-1906.

[5] 卫生部. 医疗机构药事管理暂行规定[S]. 2011：3.

[6] 谢新方，袁武军. 我院门诊处方中的药物相互作用的调查报告[J]. 中国医药导报，2012，9（33）：13-17.

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[11] LI Wenjun， WU Yanzi， ZHANG Shulan. Analysis of 61 Cases of Clinical Pharmacists Intervening Medical Order about Drug Usage[J]. China Pharmacy，2011：2.

[12] ZHANG Min.Analysis of the Application of Antibiotics in 1 Patient with Postoperative Bleeding in which Clinic Pharmacist Participated[J]. China Pharmacy，2011：38.

（收稿日期：2013-05-21）