确定治疗方案

上几期中,我们介绍了小儿腹泻、发热、咳嗽或呼吸困难、耳部疾病、营养不良和贫血的评估、分类与处理,下面将学习如何确定必要的治疗方案,危重患儿需要转诊治疗,转诊前如何对患儿进行紧急治疗。

学习内容

学习技能 ①确定是否需要紧急转诊,确定治疗方案;②对需要紧急转诊的病人确定转诊前的紧急治疗;③向患儿母亲解释转诊原因;④书写转诊单。

危重患儿须紧急转诊到有条件(有病床、有设备、有能力治疗)的医疗卫生机构。转诊前给予推荐的紧急治疗。若没有条件转诊,或患儿家长拒绝转诊,也要给予相应治疗,督促家长按时给药,并给予食物和液体。

确定是否需要紧急转诊

一般需要紧急转诊的严重疾病 重度肺炎或极重症、重度脱水、重度迁延性腹泻、极严重的发热性疾病、重度麻疹并发症、乳突炎。

此类患儿应在给予必要治疗后立刻转诊。但如果病症相对应的治疗措施为“转诊”,表明转诊是必要的,并不紧急,如重度迁延性腹泻的治疗。分类仅为重度脱水的患儿,可能出现与脱水相关的一般危险症状(嗜睡、昏迷、不能喝水),如有条件,可将患儿先留在卫生站治疗并观察。

其他严重问题的转诊 评估和分类中并未包括患儿所有的问题,若患儿出现卫生站不能治疗的病症(如严重腹痛、昏迷等),须转诊。

案例分析

例1 璐璐,2岁,女孩,无一般危险症状、体温37.5℃、有耳痛、耳道中有脓液。母亲说今天才发现耳道流脓。

分类为急性耳部感染。因没有一般危险症状和其他严重分类,不需要转诊。

例2 于辉东,4个月,男孩,无一般危险症状但有咳嗽和胸凹陷。

分类为重度肺炎或极重症,需要紧急转诊。

例3 李明,7个月,女孩,嗜睡、腹泻伴有重度脱水,无其他重度分类。

在卫生站给予静脉输液治疗,若补液成功且不再有嗜睡,不必转诊。

紧急转诊前的治疗

若患儿需要紧急转诊,应迅速确定并给予所需的紧急治疗。

给予适宜的抗生素。

给予维生素A。

预防低血糖(包括喂母乳、喂牛乳或给糖水)。

对高热(≥38.5℃)或乳突炎给予对乙酰氨基酚或布洛芬混悬液等解热镇痛药。

用金霉素、红霉素或四环素眼膏(若出现角膜混浊或眼流脓)。

给口服补液盐,这样母亲在去医院的路上可以给孩子少量多次喂服。

以上所列治疗可以防止严重后果的发生,如细菌性脑膜炎、角膜破裂或低血糖所致的大脑损伤,因此是紧急治疗措施。其他的治疗措施因可以防止病情恶化,也十分重要。

不要给予非紧急的治疗,如用无菌棉签吸干耳道消毒或口服铁剂等,以免耽误转诊。

案例分析

例5 王红,15个月,女孩,无一般危险症状,体温39℃,颈项强直,无其他表现。

分类为极严重的发热性疾病,须紧急转诊。转诊前应给予:

适宜的抗生素(首剂)。

预防低血糖。

对乙酰氨基酚或布洛芬混悬液(首剂)。

此时,不要给予非紧急措施,比如用安全疗法减轻咽痛和咳嗽、咨询和评估喂养问题等。

许多严重疾病在转诊前需给予首剂抗生素。若患儿出现不能喝水、呕吐、惊厥或昏迷等危险症状时,无法口服药物或母乳,此时应给予肌注青霉素或头孢唑啉。若患儿能够饮水,可在医院内给予口服补液盐(ORS)或对乙酰氨基酚或布洛芬混悬液。

转诊

转诊有以下4个步骤。

建议母亲带患儿转诊。

若母亲拒绝,分析原因,帮其解决实际问题、减轻顾虑。比如,告诉母亲医院有条件(医生有经验、药品和设备比较先进)缓解或治愈患儿的病症,帮助母亲安排交通工具等。若母亲仍然拒绝转诊,可在门诊进行治疗,具体措施见下一期患儿治疗内容。

书写转诊记录,让母亲交给医院的医务人员。内容包括:患儿姓名、年龄、转诊日期、时间、患儿疾病描述、转诊原因(与严重分类有关的症状和体征)、已给予的治疗、相关信息,如疾病的早期治疗和需要的免疫接种、医生姓名和门诊名称。

转诊途中应给予母亲的指导:若医院较远,多给1剂抗生素,根据治疗表中所列的治疗间隔指导何时喂服;注意给患儿保暖;继续母乳喂养;若患儿有轻度或重度脱水,少量多次喂服ORS液。

转诊单可以参考下列“转诊记录”。

转诊记录举例

转诊单

2007.5.7 11.00AM

紧急转诊到XX县医院

王x,18个月

转诊原因:重度脱水

重度麻疹并发症

也有咳嗽,无呼吸增快,无胸凹陷

已给的治疗:维生素A 20万U

QRS液,母亲在路上少量多次喂服

需要接种麻疹疫苗:未给予

医生:季刚

对不需要转诊的患儿确定治疗方案

示教及指导 根据评估和分类,确定每一分类的治疗方案;列出每一项治疗方案;给予正确的喂养指导;何时复诊及何时立刻复诊。

对所有不需要转诊的患儿,都需要告诉母亲何时复诊及何时立刻复诊,复诊可以缩写为“F/up”,若复诊有几个不同的时间,医生需要确定最早的、确切(指不包括“假如”等内容)的复诊时间。

立刻复诊 对所有不需要紧急转诊治疗的患儿,都需要指导母亲何时立刻回来复诊。使用母亲可以理解的当地语言,教会母亲辨认需要立即复诊的体征。

何时立刻复诊见表1。

需要注意的几种情况 应该列出每一疾病或分类所需使用的抗生素,如治疗肺炎、痢疾均需使用何种抗生素。

有些治疗可以用于几种疾病或分类。例如,维生素A可以用于麻疹和营养不良。若患儿同时有这些疾病,只需要在记录表中将维生素A列出1次即可。

有手掌苍白或血红蛋白2岁,并在过去6个月内未使用过甲苯咪唑,可以给予1剂甲苯咪唑以治疗可能的钩虫或鞭虫感染。对于出生后15天～2岁的孩子,给予维生素D预防佝偻病。

同时也需要记录非紧急但需通过转诊作进一步评估的内容。例如,对持续>2周的咳嗽,或持续>5天的发热,可以记录“转诊以进一步评估”的内容。告诉母亲尽快带孩子去做评估,但转诊并不紧急,在转诊前应完成必需的治疗。

我们将在“指导母亲”内容中介绍如何完成记录表中有关喂养的部分。若需进行喂养评估,可在完成紧急治疗后进行。

学习患儿小文的记录表(见表2)。

卫生工作者根据评估和分类表中的“确定治疗”栏在记录表的背面列出了所需的有关治疗。小文不需要转诊因为她没有一般危险症状,也无严重的疾病分类,可以在卫生站进行治疗。医生使用复方新诺明治疗肺炎,也记录了最早的确切的复诊时间以及何时立刻复诊。