手法复位配合三维牵引治疗儿童肱骨髁上骨折疗效分析

摘要：目的：探讨儿童肱骨髁上骨折非手术治疗的方法。方法：运用闭合复住夹板固定后，以三维牵引(在尺骨鹰嘴牵引的基础上配合骨折近端的横向旋转牵引)雄持骨折对位，纠正骨折的残余移位，治疗儿童肱骨髁上骨折30例，并观察其疗效。结果：该方法治疗儿童肱骨髁上骨折取得满意的临床疗效。未发现肘内翻畸形，其不但控制侧方移位所带来的肘内翻畸形，同时亦通过控制骨折端旋转而避免骨折畸形愈合，且肿关节功能优良率达95，7％，以达到良好的治疗效果。结论：儿童肱骨髁上骨折应用闭合复位配合三雏牵引治疗，可获得良好的疗效。

关键词：肱骨髁上骨折；牵引治疗；手法复位治疗

肱骨髁上骨折为小儿常见骨折，其预后可带来严重的并发症，如肘内翻畸形、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。通过闭合复位配合尺骨鹰嘴牵引可很好地解决尺偏、尺嵌所引起的肘内翻畸形，但却不能较好地纠正因转轴移位所引起的肘内翻畸形。而手术治疗对肘关节功能恢复有所影响。为此，我院采用闭合复位配合三维牵引治疗肱骨髁上骨折。取得良好效果，现报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料：本组30例，年龄最大为10岁，最小为2岁，平均为5.3岁。右侧肢体22例，左侧肢体8例。横形骨折9例，斜形骨折14例，粉碎性骨折7例。伸直型骨折25例。屈曲型骨折5例。均有转轴移位及不同程度的尺偏、尺嵌移位。人院时间最短3小时，最长5天。

2、治疗方法

2.1方法：患者入院后即行伤肢尺骨鹰嘴牵引，上臂外展70°位，前臂行皮肤牵引上举屈肘90°位，以四夹超肘关节固定，维持尺骨鹰嘴牵引负重1-2kg，维持前臂皮牵负重0.5-1kg。待伤肢肿胀消退(1周内)后，行手法复位，将伤肢伸肘位，两助手擒拿扶正骨折近端及前臂。在拔伸牵引下，术者先通过内外推端纠正侧方移位，再通过提按升降纠正前后移位，最后通过旋转骨折端纠正骨折的转轴移位。纠正骨折侧方移位及转轴移位后，视骨折转轴方向而定，于骨折近端行侧方旋转牵引。以右侧为例。当骨折远端相对向外旋转时。于骨折近端以绷带逆时针缠绕骨干近端后侧方垂吊牵引，使骨折近端外旋；当骨折远端相对向内旋转，于骨折近端以绷带顺时针缠绕骨干近端后侧方垂吊牵引。使骨折近端内旋。固定时间约2-3周，手法复位后牵引重量尺骨鹰嘴处为1.5-3kg，前臂牵引为0.5-2kg,侧方旋转牵引为1-2kg。伤后即开始行渐进性腕部、肘部功能锻炼。于第1、2周内可行握拳、腕关节屈伸活动等功能锻炼。于第3周开始可渐进性行肘关节屈伸活动。

2.2疗效评定标准：优：肘关节活动范围25-125°；良：肘关节活动范围40-120°；可：肘关节活动范围60-110°；差：肘关节活动范围

3、结果

本组病人随访1-8个月，平均3个月。优：27例，良：3例，可：1例，差：0例，肘关节功能优良率达95.7％。无肘内翻畸形出现。

4、讨论

肱骨髁上骨折为肘部常见之骨折，肱骨下端较扁薄，髁上部处于松质骨和密质骨交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，二窝之间仅为一层极薄的骨片，该处又是肱骨自圆柱形往下移行为三棱形的应力弱点，故易发生骨折。肱骨髁上骨折多为间接暴力所致，如高处跌下，追逐跌倒，或不慎滑倒等。根据暴力方向和受伤机理，可分为伸直型和屈曲型。伸直型占95％以上。屈曲型较少见。

当外力因素致手掌撑地而固定，躯干与上臂发生相对旋转。同时由于附着于髁部的前臂肌肉的牵拉，骨折远端可发生旋转移位；且当骨折发生后，因患儿习惯于前臂贴胸位固定，使骨折远端处于内旋趋势，更容易出现骨折远端转轴畸形。尺偏型骨折远端多为旋前移位，桡偏型骨折多为旋后移位。骨折端内旋移位，由于肌肉牵拉作用及等因素，使骨折远端出现尺偏、尺嵌趋势，最后导致肘内翻形成。旋转移位是肱骨髁上骨折最容易忽视而又最难解决的问题。临床上常以肘关节的X-ray标准正位片所示骨折远近端横径的宽度不等，作为诊断旋转移位的主要依据。实际上，因X-ray投照及等诸多外界因素，旋转的方向不容易确定，这给复位、固定等治疗带来一系列问题，而旋转移位无论对肢体的外观和功能都会有一定的影响，是造成肘内翻的重要因素。

要解决这一问题，首先要判断其移位方向，并在治疗中加以验证且予纠正。李果珍、王云钊等著《骨与关节x线诊断学》对肱骨髁上骨折转轴移位进行了阐述，并对其转轴方向列出标准。邓晋丰认为x线侧位片上近端宽远端窄即是骨折远端旋前。王英等认为从X线片通过尺骨鹰嘴窝内外侧皮质密度、尺桡骨上段间隙及桡骨小头的偏向等变化来判断转轴的方向。治疗上。手法复位是纠正旋转移位的主要方法，但手法复位后，骨折对位常难以维持，易再次移位，影响骨折的正常愈合及关节功能恢复。

对此，我院通过对牵引治疗的改进，采用三维牵引结合夹板固定解决这上述问题。首先。通过手法复位逐步纠正骨折的移位，使骨折对位对线良好；然后，再利用三维牵引控制骨折端旋转移位及侧方移位趋势，改善骨折的旋转移位，从而对骨折畸形愈合起到预防作用。传统尺骨鹰嘴牵引能较好地改善骨折侧方移位，但对转轴移位却不能很好地改善，我们于肱骨骨折近端行侧方旋转牵引，既对侧方移位起到进一步复位及固定作用。而且能较好地改善转轴移位，相对于传统尺骨鹰嘴牵引，其不但能更好地维持骨折位置，并且有利于纠正残余的移位，持续正常的角度，避免因骨折移位或成角导致肘内翻畸形及关节僵硬等并发症的形成。本组病例均是新鲜骨折，采用手法复位+三维牵引。使骨折得到较满意的复位。克服骨折端之旋转移位，取得满意的疗效。其优点有①行三维牵引治疗，能较好地改善伤肢血液循环，加快肿胀消退，有效防止骨化性肌炎、缺血性肌挛缩等并发症形成。②经三维牵引治疗后，能很好地维持骨折对位，解决闭合复位后骨折转轴移位难以固定的问题，并且有利于纠正残余移位。最大限度改善骨折的对位对线，纠正旋转移位。③良好的骨折对位，使其可避免因需多次手法整复或行手术治疗所带来之医源性损伤，有利于骨折的生长。④在牵引治疗下，可早期进行腕、肘关节功能锻炼，对伤肢肘关节功能恢复起到重要的作用。⑤本组病例通过三维牵引治疗后，骨折对位对线良好，预后未出现肘内翻畸形，使肘部外观能恢复正常，避免因肘内翻畸形行再次手术治疗。

任何治疗方法都会有其优缺点，杨建平等报道闭合复位肘内翻畸形发生率24％-58％。高俊等认为闭合复位易引起关节僵硬和骺板损伤。刘自贵、李明、刘忠堂等指出闭合复位经皮穿针治疗儿童肱骨髁上骨折会造成新的神经、血管损伤。遗留肘部畸形及肘关节功能障碍。高俊等认为切开复位内固定因创伤大，出血多，操作困难，术后有感染、粘连的关节僵硬的危险，应严格其适应征。曹汝荣三维牵引可早期为骨折提供有效良好的复位及固定。对预防肘内翻、关节僵硬等并发症起到重要作用，但应有其适应证：①新鲜舷骨髁上骨折经手法复位后，仍未能有效纠正骨折侧方移位及转轴移位者：②新鲜肱骨髁上骨折经手法复位后，骨折固定欠佳，容易出现再移位者；③肱骨髁上骨折因失治或延治导致伤肢肿胀严重，或皮肤产生张力性水泡而伤肢指动血运感觉正常，难以行手法复位者；④新鲜肱骨髁上骨折带有明显转轴移位者。