胎盘植入43例临床分析

摘要：目的 探讨胎盘植入的因素及防治方法。方法 回顾性分析2013年1月1日～12月30日我院43例胎盘植入病例的临床资料。结果 43例胎盘植入中，合并前置胎盘20例，多次妊娠32例，高龄4例。子宫切除5例，产时、产后输血22例，围产儿死亡1例。结论 胎盘植入与前置胎盘，妊娠史、高龄等因素有关，需引起高度重视。

关键词：胎盘植入；因素；方法

胎盘植入是产科严重并发症。近年来，随着剖宫产率的增加，发病率呈上升趋势。加上产前诊断困难，在胎盘剥离困难时才能确诊，給临床工作带来难度，需引起我们足够的重视。本文对我院诊断的43例胎盘植入患者的治疗情况进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料 2013年1月1日～12月30日我院共分娩3987例，诊断为胎盘植入43例。其中初产妇5例，经产妇38例；年龄20～42岁，平均年龄31.40岁；孕周16～41 w，平均孕周32.6 w；早产12例，足月产31例；孕次1～8次，产次0～4次。20例患者行急诊手术，见表1。

1.2临床表现 因阴道出血就诊17例，下腹坠胀4例，疤痕子宫待产22例。

1.3诊断方法 胎盘植入的诊断主要通过B超检查，产时产后主要依据为产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘与子宫壁难连、粘连紧密，难以分离。

2结果

2.1诊断情况 14例患者产前B超提示胎盘植入征象，阴道分娩4例，占9.30%。剖宫产39例，占92.7%。

2.2治疗方法[1]

2.2.1经阴道分娩植入性胎盘的治疗 我院共发现4例阴道分娩植入性胎盘，3例给予米非司酮2片口服，2次/d共3 d；同时氨甲喋呤50 mg肌注，1次/d共5 d。B超指导下清宫术顺利，出血少。另1例强烈要求转上级医院就诊，产后随访保守治疗成功。

2.2.2剖宫产术中植入性前置胎盘的治疗 39例行剖宫产术，合并前置胎盘20例。均采取子宫下段剖宫产术，胎儿娩出后均宫体注射缩宫素和舌下含服卡孕栓，产后出血量为100～5000 mL，产后出血超过2000 mL的6例患者中5例子宫切除术，1例行子宫动脉结扎术，39例中有22例输血，见表2。

3讨论

3.1胎盘植入的易患因素 胎盘植入一般是由于子宫蜕膜发育不正常，为了得到血供，胎盘中的绒毛组织部分从底蜕膜发育不完全一直深入到子宫肌层，更有甚者可以达到浆膜层所导致，一般易患人群为子宫内膜创伤性损伤，宫内感染，高龄孕妇。近年来，风险性前置胎盘患者的增多，应警惕胎盘植入的发生，尤其前置胎盘孕晚期未出现无痛性阴道出血者更应警惕有无胎盘植入的可能。为减少胎盘植入的发生，应做好宣传工作，指导妇女科学避孕，减少人工流产；宫腔操作时动作温柔，避免过度刮宫；剖宫产要掌握适应症，术中尽量避免损伤子宫内膜；加强对高龄孕产妇的管理和检查。

3.2胎盘植入的诊断 按照植入的程度可以划分为3种：①粘连性胎盘植入，是胎盘的绒毛组织与子宫肌层直接的粘合在一起，中间不设置蜕膜组织对两部分进行分离；②植入性胎盘：胎盘的绒毛不是直接与子宫肌层粘合，而是深入到子宫肌层内部；③穿透性胎盘植入：是指代那些胎盘绒毛通过穿透子宫肌层深入到达浆膜层，这种情况会导致子宫的破裂发生，甚至通过穿透浆膜层而进入腹腔。而按照粘连、植入和穿透的面积大小不同，可以分为部分性植入和完全性植入两种。而在目前条件下，诊断的方式分为3种：①临床诊断：在手术中或产中发现胎盘不能够自如的剥离，而徒手剥离胎盘时发现其部分或者全部都与子宫壁相连，不能够正常剥离。②影像检查：通过彩超多普勒对胎盘植入进行影像的明确无创伤诊断。磁共振图像对于组织的分辨率较高，可以协助辨别组织的类型。③病理学诊断：绒毛通过直接植入到子宫肌层或者通过徒手剥离组织或刮宫的胎盘组织镜检可以看到子宫肌层的碎片。同时胎盘植入孕妇的血清甲胎蛋白会明显的升高，与正常情况相比高出2～5倍，这种方法可以用于对高危孕妇的筛查。

3.3临床表现 一般表现为第三产程的延长、产后出血明显、子宫穿孔和继发性的感染。但在孕期却没有特别的表现，不易察觉。在传统观念中会认为这种病症对胎儿的发育没有明显的影响，但是却有专家指出，胎盘植入患者早产的风险几率是正常人的12倍，出现低于孕龄体重问题几率上升到5倍左右。

3.4治疗方案 胎盘植入是产科的急重症，如果处理不正确及时可导致严重后果，对于有胎盘植入高危因素的孕妇，无论何种分娩方式，均应做好大出血的准备。出血少、不出血可将脐带打结，将胎盘留于宫腔，用MTX杀死滋养细胞，使胎盘组织从子宫肌层剥离、排除。如在数分钟内出血大于2000 mL，积极处理后无效，应果断切除子宫。我院6例中1例子宫动脉结扎有效，其余5例及时行子宫切除术，挽救了患者生命。髂内动脉栓塞术[2]在基层尚未开展，因此，子宫切除术仍是基层医院挽救产妇生命的有效措施。

3.5预防措施 胎盘植入病情比较凶险，对母婴的生命安全造成重大的威胁，因此应该做好预防和提高诊断效果的比例。一般高危孕妇的特点有以下6个方面：①有做过流产、宫腔操作、剖宫产、子宫肌瘤切除术等对子宫有创伤的治疗或疾病史，以及子宫发育不全的患者；②胎盘附着异常；③产前伴有异常的出血现象；④有无法解释缘由的血尿、内出血或失血性休克经历者，这个时候需要警惕是穿透性胎盘；⑤胎儿发育与正常比较而言过小；⑥第三产程中胎盘不容易分离，或者伴有大出血症状者。

对其的预防主要是以下方面：①做好计划生育的宣传教育工作，避免女性过多的进行人流、刮宫等有损子宫健全的事情，对于可疑患者，需要进行仔细询问其病史，但询问的同时需要保护其个人隐私，否则容易发生患者隐瞒病史的情况，阻碍工作的正常发展；②严格的把控剖宫产的各项指标和流程；③及时发现胎盘植入，对于高危因素下的孕妇，特别是有剖宫产、合并前置胎盘的孕妇需要更为严格的检查，做好彩超、磁共振影像检查，同时可以检测孕妇的血清甲胎蛋白；④对于已经出现胎盘植入的孕妇，应该充分做好产前准备工作，对于没有输血和抢救条件的医院应该及时将产妇转入条件齐备的医院进行分娩，避免出现严重的产科并发症。

参考文献：

[1]王问菲.胎盘植入的治疗方案分析[J].现代妇产科进展，2010，19（6）：476.

[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，212.