LC中转开腹手术原因分析

我院于2009年10月～2012年4月共行LC670例，均为有症状的胆囊结石或胆囊息肉病人，中转手术23例，占3.4%。现就其中转原因分析讨论。

1　临床资料

一般资料

本组23例中转手术病例中，男5例，女18例，年龄31～64岁，平均43.2岁。手术前均两次B超诊断。5例在一个月内有包性发作史。其中B超提示萎缩性胆囊炎2例，胆囊充满结石4例，颈部结石嵌顿6例，胆囊三角区结构欠清晰2例。有上腹部手术史1例。均无黄疸史。

2　结果

本组即时中转21例，延时中转2例。术后恢复良好。

胆管损伤4例中，3例即时中转，其中胆总管撕裂伤1例，肝总管剪伤2例，1例放置T管，2例一期缝合；另一例因引流管引流出胆汁，手术后第2天进腹探查，发现右肝管近与肝总管交汇处0.2cm裂口，胆囊管开口于左肝管。置T管引流。随访11～22个月无后遗症。

胆汁漏1例，手术后次日进腹探查，发现胆囊管残端渗漏，予结扎胆囊管。

出血3例，2例胆囊动脉后支误剪，1例Trocar刺破小肠系膜致出血。均即时中转手术止血并完成胆囊切除术。

亚急性脚踏胆囊炎，胆囊充满结石和萎缩性胆囊炎共9例，中转后均取逆行法切除胆囊，其中5例胆囊三角区组织致密，手术很困难；3例剪开胆囊完成手术；1例行胆囊部分切除。

Mirrizi综合征4例，Ⅰ型2例，Ⅱ型，III型各1例。中转开腹后，2便Ⅰ型者行胆囊切除，残留部分胆囊管壁，8字缝合。另2例分别行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。

腹腔广泛粘连2例。1例有胃大部切除术史。另1例原因不明。中转后顺利完成胆囊切除术。

3　讨论

3.1　中转原因分析

腹腔镜手术要求手术者从传统手术的直视操作调整到间接地从二维平面图像控制杠杆样器械来完成手术，这需一个过程。初期，手术者常常会因视觉偏差而影响操作，此时的手术中转与所谓“学习曲线”有关。总结本组23例LC中转例病例中9例发生在手术者前50例的学习曲线阶段，占18%，原因分别为胆管损伤（3例）、胆囊（1例）、出血（1例）、亚急性胆囊炎症（2例）和充满胆囊结石（2例）。损伤的比例较大。

相比而言，手术者积累一定经验后，中转手术原因往往与手术指征的扩大有关，我们可把其比作“会水者溺”，尽管中转并不等同于失败。本组另14例的原因分别为胆管损作（1例）、Mirrizi综合征（4例）、出血（2例）、亚急性胆囊炎症（3例）、充满胆囊结石（2例）和腹腔广泛粘连（2例）。困难型胆囊所占比例较大。

3.2　减少中转手术预防措施

在LC中遇到难以处理或意外时，中转开腹并不是失败。但有效地降低中转率可以提高手术医师的信心，也有利于LC技术的推广。我们从中转手术的不可避免性与可避免性两方面分析，探讨相关的预防措施。

3.2.1　不可避免的中转手术

其主要原因在客观条件，是因解部条件不能满足LC完成的技术要求，如胆囊层次不清、壁厚僵硬无法抓持、部分Mirrizi综合征病便以及手术区严重粘连等。减少这类中转手术，关键在于病例的选择及手术时机的选择。病史和手术前B超是病例选择中最重要 的参考。①对近期有胆囊炎发作的病例，特别是伴有高热的病例，不宜手术；②对B超提示有胆囊结构不清、胆囊壁明显增厚等病例，应B超随访，待炎症反应完全消退后再行手术；③对B超提示胆囊三角区结构不清的病例，行ER-CP排除Mittizi综合征，有利于减少LC的胆管损伤；④不随意放宽适应征。

3.2.2　可避免的中转手术

其往往由主观因素造成，与手术者的操作不当、技术不够或经验不足有关。有效降低中转率，主要应避免或减少此类情况发生。要强调规范操作：①分离胆囊从右侧，即后浆膜层开始，先完全分离Hartmman袋，在此看清胆囊管及胆总管走向和关系后，再游离胆囊管，在未明三管走向之痈，不作跨越胆管内侧的分离：违反常规的操作是导致导管的主要原因之一[2]，本组1例右肝管损伤，即是未按上述原则操作所致；②充分游离出胆囊管或胆囊动脉后再予处理，在处理胆囊动脉后，仍要留意胆囊壹腹部靠近肝面的条索样结构，因为胆囊动脉可以较早分支，其后支常走行于此，而原先处理的胆囊动脉很可能只是其前支；本组2例胆囊动脉后支误剪，都是此处放轻警惕的后果；③分离胆囊时要层次清晰，避免出血而影响视野；④遇到三角区粘连的困难型胆囊，不强求分离出胆囊管，可采用逆行法，部分病例仍可完成LC，强行分离胆囊三角，容易引起出血而影响操作，进而易造成胆管损伤[3]；⑤遇出血，切忌盲目电源或试探性上钛夹，以免造成更严重的损伤和后果，可暂时以胆囊作压迫止血，将术野吸净后，后清出血部份再止血；⑥遇到腹壁较紧的病人，宜采用开放式方法建立气腹，更加安全。

参考文献

[1]陈训如，腹腔镜手术的并发症与对策[M]，昆明：云南科技出版社，1997：127。

[2]李宏为，王灏，腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及特点[J]，中国实用外科杂志，1999.19（8）：463-464。

[3]TecxeiraJP, SaraivaAC, CabralAC,et al. Conversionfactors in laparoscopic cholecystectomy for acute chole-cystitis[J]. Hepato gastroenterology, 2000, 47(33):626-630.