经胸微创房间隔缺损伞堵术的手术护理配合

摘要：目的 探讨经胸微创房间隔缺损伞堵术的手术护理配合经验。方法 选择在我院使用此种方法治疗的86例患者，对手术护理配合进行分析总结。结果 本组病例中79例伞堵成功，7例术中中转行体外循环直视下房间隔缺损修补术，术后恢复顺利。结论 熟练掌握手术方法及步骤，不断掌握新知识新技术，提高理论及业务水平，从而达到高质量的护理配合。

关键词：房间隔缺损；伞堵；护理；微创

房间隔缺损是一种最常见的先天性心脏病，约占先心病的20%，传统的治疗方法是开胸+体外循环直视下房间隔缺损修补术。微创经胸非体外循环房间隔缺损闭合伞封堵术是近年来开展治疗继发孔型房间隔缺损（ASO）的一种新手术方法，它和传统的手术方法比较具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短、无需体外循环、无需输血等优点。与导管介入手术方法比较仅需心脏超声监测，避免X射线照射，适应症更广，不受年龄和体重限制，术后残余分流发生率低，是一种集导管介入和传统治疗方法优点于一体的新手术方法[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 全组86例，年龄5～36岁，术前心脏彩超确诊为房间隔缺损，无合并其他畸形，其中中央型ASD63例，下腔型ASD23例，6例伴有重度肺动脉高压。在全麻插管下行经胸微创房间隔缺损伞堵术。手术时间40～60 min，伞堵成功患者无1例发生术后并发症，术毕均拔除气管插管送回病房，术后5～7 d康复出院。

1.2方法

1.2.1用物准备 常规心脏手术包、电刀1把、小胸撑1个、套管1个、进口笔式持针器1把、4-0普理灵线2根、7×17和4×12无损伤线数板、4-0三角针微乔1根、20 ml注射器2付、各种型号国产封堵伞及输送系统。

1.2.2手术配合 全麻插管后取平卧位，右侧垫高15°；取右前胸第4-5肋间斜切口入路，有齿镊23号刀片切皮，小拉钩拉开皮肤，电刀依次切开胸壁各层，小号胸撑撑开切口；暴露心包，剪开心包并用7×17无损伤缝线悬吊，蚊式钳固定，右侧心包缝在一块纱块垫上用蚊式钳固定在胸壁铺巾上，暴露右心房。在经食管心脏超声指导下，主刀医生手指触摸到右心房表面找到距房间隔缺损最近部位，用4-0普理灵做荷包，线引子套上套管蚊式钳夹住；然后根据ASD大小选择适宜型号的封堵伞及输送系统，协助医生检查封堵伞及输送系统的功能，安装封堵伞及输送系统，在左右心房面封堵伞打开时输送柄的两个位置上分别用7号丝线做标记，并准备好一碗水，来回推动封堵伞输送系统排出封堵伞内的气体。用11号尖刀在荷包线内戳1小孔，递备用封堵伞，在超声心动图监视引导下将安装好的封堵伞输送系统从右心房经房间隔缺损口进入左心房，打开左心房面伞，轻轻回退，遇阻力后超声提示无返流式打开右心房伞面，两面伞贴合后，观察心脏适应情况，5～10 min后无特殊情况予逆时针旋转输送系统释放封堵伞，退出输送系统，边退变抽紧荷包线打结，4-0普理灵再缝合一针，麻醉用鱼精蛋白中和肝素，主刀医生止血，检查有无活动性出血，放置12号脑室引流管代替胸腔引流管，止血后常规关胸，4-0三角针微乔缝合皮肤。

2 结果

86例手术成功79例，7例术中封堵失败后立即在体外循环下行直视下房间隔缺损修补术，成功的79例均在术后7 d后痊愈出院，术后1个月复查心脏彩超，效果良好。

3 护理

3.1术前护理 术前1 d到病房访视患者，查看病历，了解患者的基本情况，进行面对面的交流，解除患者的焦虑与恐惧心理，介绍手术的安全、无痛性及优越性，告知患者禁饮食的时间，术晨穿好病号服，取下假牙及各种配饰，说明手术、麻醉方法与术后可能出现的不适及应对措施，尽可能解除患者的疑问与不安[2]。

3.2术中护理 器械护士将术中所用备用物品准备齐全，巡回护士术前垫好变温毯，配合麻醉医生建立深静脉置管和动脉置管，以备术中中转；术前将B超诊断仪放置于既便于手术医师观察又不影响超医师操作的位置，通常放在床头麻醉机旁；检查好所有可能使用的仪器设备是否完好处于备用状态，与器械护士共同清点手术台上所有物品的数量性能及完整性；调节室温，在即将打开各种一次性特殊物品时，应与术者、器械护士核对物品的型号，伞状堵塞物的大小，严格无菌操作，避免造成物品的浪费和污染。协助术者进行伞状堵塞物放置前，查看堵塞物工作情况，用无菌盐水冲洗应与术者默契配合。

术中备好各种急救用物，如除颤仪以及意外情况下建立体外循环所需的体外循环器械和各类用物等。术中密切观察心脏节律，控制牵拉心房时室性心律失常的发生；一旦出现血压骤降节律变化或者封堵伞脱落，应立即备好急救药物并通知体外循环医生，随时准备建立体外循环。

4 体会

4.1在常规体外循环直视下行房间隔缺损修补术，虽然安全可靠，但患者创伤大，疼痛重；行右胸微创封堵ASD，无需在体外循环下进行，手术时间短；并发症少；患者痛苦小；康复快；易接受。

4.2实施微创心脏外科应严格掌握适应症。封堵器治疗ASD的适应症包括：食道超声测量直径≤35 mm的中央型ASD，缺损边缘距房室瓣冠状动脉瓣≥5 mm，左向右分流的ASD.治疗对象必须经过食道超声检查筛选，选择合适的封堵器，在未确定封堵器位置是否影响房室瓣之前，不能撤除输送器，以免失去补救机会；封堵器置入前排尽空气和术后抗凝治疗是预防栓塞并发症的关键[3]。对于胸廓呈桶状的成年患者，特别是肥胖者，选择要慎重，右胸有手术史或者胸膜右明显粘连者进胸较困难，左肺有明显病变者右胸进入也需要慎重。

4.3手术中采用半量肝素化，1.5 mg/kg，活化凝血时间300 s，缝合心包时给予鱼精蛋白中和肝素，术后给予华法林抗凝治疗3个月后逐渐减量[4]。

4.4该类手术为植入性手术，手术过程中应严格执行无菌操作原则，术中使用的房间隔缺损伞堵伞现打开现用，防止在空气中暴露过久，术前使用抗生素，选择空气净化装置的手术间进行手术，控制人员数量，防止感染。

4.5预防并发症 手术是在食道超声监测下进行，耦合剂不仅增加了信号的传导，而且起着作用，因此，术后除了监测常规呼吸功能外，要加强呼吸道的管理，拔管前和拔管时要彻底吸净气管及咽部分泌物，防止误吸及肺部并发症；此类微创手术操作导管距离短，操作直接，伞堵成功后能及时判断封堵器有无脱落和残余漏，术后可能由于外力的作用引起封堵器移位或者甚至脱落，因此在过床及麻醉苏醒时防止病人挣扎用力过猛。

4.5手术护士要不断学习新技术，新知识，熟悉当前心脏手术的发展趋势，提高理论水平及业务素质，术前参与手术讨论操作要做到准确轻柔敏捷，力求医护配合默契，以确保手术的顺利完成。

参考文献：

[1]陈志毅，林乌拉，陈家松，等.胸壁打孔房间隔缺损伞堵6例治疗体会[J].福建医药杂志，2005，27（1）：63.

[2]金艳，张静，T红梅，等.经胸非体外循环房间隔缺损封堵术的配合及监护[J].护士进修杂志，2005，20（2）：134.

[3]刘维，孙亚丽，等.经右胸微创房间隔缺损封堵术的手术配合[J].齐鲁护理杂志，2002，38（1）：20.

[4]兰锡纯.心脏血管外科学[M].北京：人民卫生出版社，1989：445.