多巴酚丁胺负荷超声心动图对左室心尖部血栓与存活心肌的研究

作者：杨兴益 康春松 温继军 武燕

【关键词】 左室血栓

【摘要】 目的 旨在探讨是否在常规2-DE左室心尖部血栓的出现预示无存活心肌的存在。 方法 80例心肌梗死患者接受DSE检查，根据心室内有无血栓分为血栓组（1组）及无血栓组（2组），比较两组的室壁运动积分及射血分数。 结果 48例患者被证实高度怀疑有左室血栓（1组），32例患者无左室血栓（2组）。1组比2组有更高的室壁积分;1组的32例（67%）及2组中8例（25%）患者证明在心尖节段无收缩储备即无存活心肌。 结论 在无存活心肌存在的相应节段左室心尖部血栓更易出现。

关键词 多巴酚丁胺负荷超声心动图 左室血栓 心肌存活

Study on the dobutamine stress echocardiographic test for left ventricular apical thrombus and myocardial viability

【Abstract】 Objective The aim of this article was to determine whether the presence of left ventricular throm-bus is a marker of nonviable myocardium.Methods Eighty patients with myocardial infarction（MI）were studied by dobutamine stress echocardiography（DSE）left ventricular apical was identified using echocardiographic criteria;thus，the patients were divided into two groups，those with definite and highly suspicious echocardiograms for left ventricular thrombus（group1）and those without echocardiographic evidence of thrombus（group2）.The wall motion score（WMS）and left ventricular ejection fraction（LVEF）in group1were compared with those in group2.Results 48patients had definite or highly suspicious findings for left ventricular thrombus（group1），and32patients had no thrombus（group2）.Group1had significantly higher WMS and LVEF compared to those in group2，thirty-two pa-tients（67%）in group1demonstrated no contractile reserve in the apical segments;consistent with lack of viability，versus eight patients（25%）in group2.Conclusion Left ventricular apical thrombus is more likely to be present when there is absence at myocardial viability in the corresponding segments.

Key words dobutamine stress echocardiography ventricular thrombus myocardial viability

冠心病心肌梗死引起的冠脉血流下降可导致可逆性的室壁运动异常。严重的节段性室壁运动异常也易引起左室血栓形成。左室心尖部血栓与存活心肌间的关系研究较少，所以进行本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经冠脉造影证实心肌梗死患者80例，接受DSE检查。其中男64例，女16例，年龄28～85岁，见表1。

1.2 仪器与方法 仪器用HP sonos5500型彩色超声诊断仪，S4变频探头，内置负荷软件分析系统。试验前6～8h禁食，停用影响心肌收缩力的药物。在全过程持续心率、血压、心电图监测，患者左侧卧位，多巴酚丁胺起始剂量5μg/（kg・min），每3min递增一级10μg/（kg・min），直至50μg/（kg・min）停止。所取切面为左室长轴、短轴、心尖四腔和两腔心切面。

1.3 分析方法 采用美国超声心动图协会推荐的16节段分析法 ［1］ 将室壁运动分为5级:正常、轻度减弱、减弱后无运动和矛盾运动;所有室壁运动在两位有经验的超声医师在不知患者的临床资料的情况下进行分析，意见不一致时再加入另一名医师共同判定。Dob灌注时室壁运动改善≥1级认为有收缩贮备 ［2，3］ ;室壁运动积分（WMS）为各节段得分总和，心尖部室壁运动积分为心尖前、下、侧壁及间隔段之和。LVEF用Simpson's法在心尖二腔和四腔心取平均值。

表1 心内有/无血栓患者临床资料对照表 （略）

注:CABG:coronary artery bypass grafting;PTCA:percuta-neous transluminal coronary angioplasty;LBBB:left bundle branch block

1.4 血栓检测 在心尖部运动异常节段区看到边界清楚的团块状回声认为有心尖部血栓 ［4］ ，见图1。

图1 心尖部可见团块状附壁回声（血栓）（略）

1.5 统计学方法 计数资料用（ˉx±s）表示，组间比较用两样本t检验，率的比较用卡方检验，P<0.05认为有统计意义。

2 结果

2.1 一般资料 根据超声心动图诊断心室内血栓标准将患者分为两组。心室血栓组（1组）48例（24例明确，24例高度可疑，两者之间在年龄、性别、心梗史、抗血小板、抗凝治疗及再血管化方面差异无显著性）;心室内无血栓组（2组）32例。

2.2 有/无血栓组在存活心肌、WMS及LVEF的比较 有/无心尖部血栓患者在左室舒张末内径及LVEF间二者差异无显著性，两组达到了相近的峰值负荷剂量。有心尖部血栓的患者有更严重的室壁运动异常（P<0.05）。DSE负荷时在两组的总的存活节段中无差异，但有心尖部血栓患者比无血栓患者具有更少的存活节段数（P<0.05）。尽管这些不同，48例中的10例心尖血栓患者有收缩贮备（>1心尖节段），见表3、4。1组与2组间在LVEDD、LVEF WMS、心尖部积分及存活节段中差异无显著性（P>0.05），见表2、3、4。

表2 有/无左室心尖部血栓患者的超声心动图变化表（略）

注:LVEDD:left ventricular end diastolic dimension;WMS:wall motion score

表3 存活心尖节段有/无心室血栓患者对照表（略）

表4 有/无心尖部血栓患者存活心肌≥2节段有无收缩贮备对照组（略）

注:P=0.007

3 讨论

冠心病心肌梗死2-DE常常能观察到心尖部血栓。左室收缩力减低，节段区域心内膜下受损及血流淤滞是形成左室血栓的机制。业已证实血栓形成有关的室壁运动异常范围从运动减低到矛盾运动 ［5］ ，但无功能仍存活心肌与左室心尖部血栓形成二者之间的关系还很少研究。本研究表明与心尖部无血栓患者相比，左室血栓形成患者2-DE显示有更加严重的心尖部室壁运动异常，Dob负荷时表现更加明显。可能是与节段减低相关联的心尖部血栓患者有更多的心内膜下坏死有关。而且，本研究中少数心尖部血栓形成患者在有严重节段性室壁异常节段却看到了收缩贮备（存活心肌），可能与血栓形成原因所在的心内膜下心肌纤维化毗邻的存活心肌有关。更加明确的关系的评价有待于日后的进一步研究，以便决定这些节段在再血管化后是否有功能的恢复。

局限性:对左室血栓的判定2-DE具有主观性，肌小梁、肌肥大、超声伪像及脊索结构可导致假阳性。文献报道 ［6］ 与铟血小板显像、自动活检相比，2-DE检测心室内血栓的敏感性为95%，特异性为86%，小/新鲜血栓可能被漏诊。本研究中左室血栓的发生率为60%，稍高于文献报道，这或许与包括高度怀疑而不确诊的病例有关。同时室壁运动为半定量分析也具有主观性，要求有经验的超声医师对其进行分析。

4 小结

本研究表明能够加重血栓形成的节段减低节段大部分为无收缩贮备的非存活心肌，然而，少数证实在有血栓的心尖节段及许多无血栓仍存活的功能减低节段的远端区域在再血管化后仍有功能改善的能力。这样静息2-DE发现心尖部血栓并不影响DSE检测存活心肌的价值。

参考文献

1 Cigarroa CG，De Filippi CR，Brickner ME，et al.Dobutamine stress e-chocardiography identifies hibernating myocardium and predicts recovery of left ventricular function after coronary revascularization.Circulation，1993，88:430-436.

2 Afridi I，Kleinman NS，Raizner AE，et al.Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation.Optimal dose and accuracy in predicting re-covery of ventricular function after coronary angioplasty.Circulation，1995，91:663-670.

3 Visser CA，Kan G，David GK，et al.Two-dimensional echocardiography in the diagnosis of left ventricular thrombus:A prospective study of67 patients with anatomic validation.Chest，1983，83:228-232.

4 Stratton JR，Lighty GW，Pearlman AS，et al.Detection of left ventricular thrombus by two dimensional echocardiography:sensitivity，specificity，and cause of uncertainty.Circulation，1982，66:156-166.

5 Schilletr NB，Shah PM.Crawford M，et al.Recommendations for quanti-tation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.J Am Soc Echocardiogr，1989，2:258-367.

6 Chen C，Chen LL，Prada JV，et al.Incremental doses of dobutamine in-duce a biphssic response in dysfunction left ventricular regions subtend-ing coronary stenoses.Criculation，1995，92:756-766.