胸腔镜下微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸

[摘要] 目的 探讨胸腔镜下微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸的安全性和疗效。 方法 2009年9月～2012年7月我院共施行了17例胸腔镜下微创漏斗胸矫形术。 结果 17例患者均顺利完成手术，手术时间42～140 min，平均75 min，术中出血量约10～100 mL，平均20 mL，切口约2.5 cm，术后患者胸廓畸形明显改善，两例已取出钢板，术后并发右侧胸膜炎及胸腔积液各1例，术后出现切口愈合不良2例，经治疗后均痊愈，术中术后均无严重并发症。结论 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术具有操作简单、创伤小、出血少、美观、安全、近期疗效满意等优点，值得推广。

[关键词] 漏斗胸；胸腔镜；微创漏斗胸矫形术

[中图分类号] R682 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0151-02

漏斗胸是胸壁常见的先天性畸形之一，手术矫正是目前治疗漏斗胸最有效的方法。传统的手术方法有肋骨成型术、胸骨抬举术、胸骨翻转术等，但这些方法需切除部分肋软骨，创伤大、出血多、手术疤痕大、不美观及并发症多等缺点，不易被患者及家属接受。1998年Nuss等[1]报道了无需截骨的微创手术矫治漏斗胸的方法，并取得了满意的效果。我院于2009年9月～2012年7月共施行胸腔镜下微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸17例，近期均取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共17例，男14例，女3例；年龄4～27岁，平均13.1岁，

1.2 术前评估

术前均行胸部X线、胸部CT、心电图、心脏彩超、肺功能等检查，17例患者行胸部CT扫描检查，测量Haller指数为4.0～33.4，平均8.96。术前有明显临床症状，如活动后胸闷、气促、心悸、反复呼吸道感染等症状者15例。

1.3 手术指征

包括以下2个或2个以上标准：①Haller指数>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通气障碍；③心电图、超声心动图示不完全右束支传导阻滞、瓣膜脱垂等；④畸形进展且合并明显症状；⑤患者不能接受外观畸形。

1.4 手术器械、材料

美国Walter lorenz斗胸矫形系统，包括矫形板、固定翼和配套手术工具。矫形钢板长度的选择，在患者胸廓凹陷最低点平面处测量两侧腋中线间水平面长度，所得的数值减去2 cm即为矫形钢板的长度。

1.5 手术方法

17例患者采用单腔气管插管全麻，人工气胸下进行手术。根据患者的胸廓外形选择合适的Nuss矫形钢板，并制成弧形支架。单腔气管插管静脉全麻后，患者取仰卧位，双上肢外展90°固定。取胸廓最凹陷水平双侧腋前线至腋中线处各做1个约2.5 cm横切口，切开皮肤、皮肤筋膜，分离肌层并沿肋骨表面向正中方向做隧道直至漏斗凹陷边缘。在右胸切口内用气腹针沿着肋骨上缘进针，有落空感后停止，注入CO2形成人工气胸，维持胸内压在3～6 mm Hg在右。拔出气腹针并在该处置入0.5 cm的戳卡，置入胸腔镜监视下自右胸切口将导向穿通器由凹陷右侧边缘肋间刺入胸腔，拨开右肺组织，显露胸骨后纵隔间隙，通过胸骨下陷处越过纵隔至凹陷左侧边缘穿出，将预先制成患儿胸廓弧度的矫形钢板用吊带连结到导向穿通器，其凸面朝向患者背面引出，支撑架到位后，翻转将凹陷的胸廓撑起，达到预期形状后，检查胸腔内无明显出血退出胸腔镜，右端矫形钢板套入固定器，将固定器用钢丝8字缝扎在矫形钢板上，再用吸收线将固定器缝扎在肋骨骨膜上，将左侧矫形钢板用吸收线缝扎在肋骨骨膜上，牢靠固定矫形钢板后，从胸腔镜切口置入导尿管，麻醉师胀肺，将右胸腔内的气体排干净后，拔除导尿管后，逐层缝合胸壁切口。其中1例畸形极严重的患者，Haller指数为9.78，合并有脊柱侧弯畸形，胸骨与脊柱之间几无间隙，需在剑突下作一2 cm小切口用手指引导通过导向穿通器进行手术，其他16例均不用在剑突下辅加切口。

术后处理：术后48 h用镇痛泵镇痛，之后用曲马多缓释片止痛，术后当天保持平卧位，尽量避免身体屈曲及扭曲。术后第1天即可下床活动，坐立时均保持胸背部伸直，不屈曲胸腰，不转动胸腰，不滚翻，给予抗生素预防感染。术后l周左右即可出院，但要定期随访，1个月后复查正常时可做常规活动，3个月内不可进行剧烈活动以防矫形钢板移位，3个月后恢复正常活动，两年半后拆除钢板。

1.6 手术效果评估

按照以下标准进行[2]：①术后胸部X线侧位片较术前改善；②胸廓外观基本平坦、对称；③患者和家属较满意；④胸廓饱满、伸展性和弹性好。符合4条者为优，3条为良，2条为中，0至1条为差。

2 结果

17例患者均在胸腔镜下顺利完成手术，1例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，余术中无并发症，手术时间42～140 min，平均75 min，术中出血量约10～100 mL，平均20 mL，切口约2.5 cm。术后所有患者复查胸片提示胸骨均无明显凹陷，外观胸廓基本平坦或饱满、对称，凹陷畸形明显改善。术后并发右侧胸膜炎1例，右胸腔积液并感染1例，予抗炎、穿刺抽液治疗痊愈，术后出现切口愈合不良2例，经换药治疗后均痊愈。手术均较安全，出血少，创伤小，时间短，无严重并发症。切口2.5 cm较传统手术明显减小，而且在两侧腋下，较隐蔽，美观，不易被发现。胸廓畸形矫正好，患者和家属均较满意。术后定期复查2～34个月，其中两例已取出钢板，漏斗胸无复发，钢板均无移位及旋转。所有小于18岁患者的胸廓伸展性及弹性好，生长发育均无受限。术后效果优者13例，良者4例，无中及差者，优良率100%。随访2～34个月效果均保持良好。

3 讨论

漏斗胸是胸壁常见的先天性畸形之一，是以前胸壁胸骨中下部与其两侧肋软骨异常向后弯曲凹陷呈漏斗状，凹陷的胸壁挤压心脏及肺，造成心肺功能不同程度的损害，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。另外漏斗胸畸形外观可造成患者自卑感和心理损害，使患者觉得有耻辱感、交际能力受限，严重的可出现抑郁症。以往传统治疗漏斗胸的方法有肋骨成型术、胸骨抬举术、胸骨翻转术等。但这些方法需切除部分肋软骨及截断胸骨，有创伤大、出血多、手术疤痕大、不美容及并发症多等缺点，不易被患者及家属接受。1998年Nuss等报道了无需截骨的微创手术矫治漏斗胸的方法，并取得了满意的效果，该术式保持胸部的完整性、伸展性及柔韧性，操作简单、创伤小、恢复快、不切骨、瘢痕小、美观、安全等优点，得到了广外科医师的认可，并在全世界广泛开展，同时也获得广大患者及家属的接受，逐渐替代传统手术方法。

3.1 微创漏斗胸矫形术的适应证

微创漏斗胸矫形术的适应证包括以下2个或2个以上标准：①Haller指数>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通气障碍；③心电图、超声心动图示不完全右束支传导阻滞、瓣膜脱垂等；④畸形进展且合并明显症状；⑤患者不能接受外观畸形。根据CT检查结果对漏斗胸凹陷程度进行评估，一般认为当Haller指数>3.25时提示漏斗胸为中、重度，应予手术治疗。当肺功能、心电图、超声心动图等检查出现异常时更应及时手术。本组病例Haller指数，为4.0～33.4，平均8.96。当Haller较大，说明畸形越明显，手术难度相对大，本组1例Haller 9.78的患者，合并脊柱侧弯，胸骨与脊柱之间几无间隙，需在剑突下作辅助一个2 cm小切口辅助手术。其他合并征对手术均无影响。

3.2 微创漏斗胸矫形术的最佳年龄

该术式最佳年龄是6～12岁[3]，因为此时段患儿的胸廓柔韧性、弹性好，可塑性大，并具较好的依从性，有利于术中操作和术后恢复。患者的心肺功能损害尚不严重，手术矫正漏斗胸后，心功能迅速恢复，肺功能也逐渐随之恢复；另外由于心理上的认知能力是随年龄而增长的，所以畸形对学龄前儿童心理损害还不很深，畸形纠正后可使这种损害迅速淡忘，而不致造成如年长儿的自卑感及留下较深的心理损害[4]。但临床实践中，超出此年龄范围者亦可采用该术式并取得较好疗效。陈刚等[5]将适合Nuss手术年龄范围扩大到年龄2.5～43岁，取得了很好的疗效，且无严重并发症发生。本组患者

3.3 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的安全性

胸腔镜下微创漏斗胸矫形术术中导向穿通器及Nuss钢板需要通过胸腔，有损伤肺、胸廓内血管、心脏大血管及心包的潜在威胁，采用胸腔镜辅助可提高手术的安全性，而且置入胸腔镜监视不用增加切口，有效地防止胸膜、肺、心包的不必要损伤[6]。本组17例患者均顺利完成手术，1例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，余术中无并发症。手术时间42～140 min，平均75 min，术中出血量约10～100 mL，平均20 mL，切口约2.5 cm，术后患者胸廓畸形明显改善，因此在胸腔镜辅助下可获得良好的视野，可避免损伤肺、胸廓内血管、心脏大血管及心包等严重并发症的发生，创伤小，出血少，切口小、美观，是一种较安全的手术方式。

3.4 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的疗效

本组17例患者术后近期均取得良好的效果，其中两例拆除钢板后漏斗胸无复发；术后胸片侧位片提示胸骨凹陷较术前明显改善；胸廓外观基本平坦、对称；患者和家属较满意；胸廓饱满、伸展性和弹性好，对患者的胸廓的生长发育无受限。远期效果还需进一步观察。

3.5 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的优点

①手术操作简单、创伤小、保持胸廓完整性，不用切除肋软，不用截断胸骨，不用游离皮瓣膜。②出血少，本组病例术中出血量约10～100 mL，平均20 mL。③切口小、美观：胸前壁无手术疤痕，切口在左右胸壁腋下，长约2.5 cm，较传统手术切口15～25 cm明显缩小，美容效果更好。④手术时间短，术后恢复快，本组病例手术时间42～140 min，平均75 min，术后第1天可以下床活动。⑤安全，本组手术过程均顺利，并发症少。⑥疗效满意，本组17例矫形效果显著，患者及家属都满意。

3.6 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的并发症及防治

开展Nuss手术的早期，其并发症可高达21%～67%[1]。文献报道NuSS手术危险并发症有心脏穿通伤、胸廓内动脉损伤等[7]。随着经验的累积，并发症现已明显减少。术中并发症主要有心脏、心包损伤、肺和肋间血管损伤等，但较少发生，由其是心脏的损伤更加罕见。本组一例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，无其他危险并发症。我们体会与使用胸腔镜有关，因为胸腔镜可以监视操作，避免损伤心脏、心包、肺等组织。有出血时可以在胸腔镜下止血，避免术后并发血胸。术后并发症主要包括胸腔积液、气胸、疼痛、钢板移位、切口感染、金属排斥、脊柱侧弯等。本组术后并发症较少，且较轻，其中右侧胸膜炎1例，右胸腔积液并感染1例，术后出现切口愈合不良2例，治疗后均痊愈。均无钢板移位、气胸、脊柱侧弯、金属排斥等并发症发生。术后出现胸膜炎及胸腔积液考虑与术后钢板刺激及摩擦有关，建议固定器用钢丝8字缝扎在矫形钢板上，再用吸收线将固定器缝扎在肋骨骨膜上，减少钢板摩擦刺激，同时避免钢板移位。切口愈合不良考虑与钢板与皮肤接触，皮肤张力大有关，建议缝合切口时尽量将肌肉层包埋钢板，钢板尽量贴肋骨减少张力及接触皮肤。

总之，胸腔镜下微创漏斗胸矫形术具有保持胸部的完整性、伸展性及柔韧性、操作简单、创伤小、不切骨、切口小隐蔽、美观、手术安全、近期疗效满意等优点，值得推广，但由于开展该手术的时间较短，远期效果有待进一步评价。

[参考文献]

[1] Nuss D.KeHy RE Jr，Croitom，et a1. A lO-year renew of a minimallyinvasive for the correction of pectus excavatum[J]. J Pediatr Surg，1998，33（4）：545-552.

[2] 曾骐，彭芸，贺延儒，等. NUSS手术治疗小儿漏斗胸（附60例报告）[J]. 中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）：223-224.

[3] 刘钢，王平，黄柳明，等. 微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸53例报告[J].中国微创外科杂志，2006，6（3）：207-209.

[4] 胡廷泽. 漏斗胸外科治疗：30年406例经验回顾[J]. 中华小儿外科杂志，2005，26（8）：393-395.

[5] 陈刚，贲晓松，唐继鸣，等. 胸腔镜辅助下Nuss矫治术治疗漏斗胸[J].中华整形外科杂志，2009，25（2）：114-116.

[6] Park HJ，Lee SY，Lee plications associated with the Nuss procedure：Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications[J]. J Pediatr Surs，2004，39（3）：391-395.

[7] 王学军，徐冰，刘文英，等. NUSS微创漏斗胸矫形术后并发症及其处理[J]. 中国修复重建外科杂志，2009，23（11）：1343-1346.

（收稿日期：2012-09-18）