67例肺结核继发肺部真菌感染临床分析

【摘要】目的: 探讨肺结核继发的肺部真菌感染患者的患病原因及其预防和治疗措施。方法: 对我院自2007年6月至2009年6月收治的67例由于肺结核而导致的肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析,了解其肺部感染危险因素及调查病原菌。并且将这些患者分成两组进行治疗,对比两种治疗方法并得出结论。结果:导致患者并发肺部真菌感染的菌以念珠菌居多;药敏试验以两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及酮康唑为对照药物,白假丝念珠菌敏感性较好,克柔假丝念珠菌耐药率相对较高.并发肺部感染的患者经过治疗,肺部感染治愈18例,显效12例,有效5例,总有效率为87.5%,因肺部感染导致死亡3例,中途放弃治疗2例。重型颅脑损伤并发肺部感染的原因主要与年龄、住院天数、是否使用呼吸机、是否气管切开以及患者本身的基础疾病等因素有关。结论: 针对感染危险因素,采取有效措施可以降低感染率;为有效控制感染,必须合理选择抗生素,并重视交叉感染。肺结核较易继发真菌感染,应加强抗生素及肾上腺皮质激素的规范应用,以减少真菌感染及其耐药率的发生,有利于结核病控制及减少死亡.

【关键词】颅脑外伤;肺部感染;原因;治疗

【中图分类号】R750【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)009-0075-02

肺部感染分离的真菌中,近年来的文献综述以G杆菌为主。病原菌分布首位的真菌为白色念珠菌。近年来,由于广谱抗生素的广泛使用,激素及侵入性治疗措施的使用,真菌感染也日益增加,因此,我们应加强监测,增加药敏试验,为临床治疗及肺部感染的监测提供依据。

肺结核在治疗过程中易并发院内感染,其中以肺部真菌感染为多见,肺部真菌感染严重的其病死率更高,是导致重型颅脑外伤患者死亡的主要原因之一,而且严重影响其预后。所以在肺结核的治疗中要十分注意合并症状的发生,做好全方面的治疗工作。

为了提高治愈率,减少肺部真菌感染,现对我院自2007年6月~2009年6月收治的67例肺结核继发肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料。本组患者67例,均为肺结核继发肺部真菌感染患者,入院时患者的抵抗力很差,如果感染结核菌的菌量大,毒力强,那么症状会非常明显。临床上主要有全身不适,咳嗽,胸痛咳血,发热等。 全部病例临床症状、体征、胸部X片或CT显示有典型肺炎或肺不张表现。男性37例,女性30例,年龄24~78岁,平均41岁。

1.2肺部感染症状及体征。入院≥48h后出现肺部真菌感染症状,经X线及痰培养证实,并参照卫生部医政司《医院获得性支气管-肺部感染诊断标准》[2]而确诊。WBC>11.2×109。部分患者有不同程度的低氧血症。发热40例,其中高热14例,中度发热15例,低热11例。咳嗽、咳痰40例。肺部听诊闻及干湿性哕音38例。

1.3治疗方法。①常规治疗:该组患者予甘露醇和(或)甘油果糖脱水,定时更换,昏迷患者以侧卧位为主,防止舌根后坠及呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。地塞米松或甲强龙减轻炎症反应,均根据真菌培养+药敏结果,常规给予头孢他啶、头孢哌酮抗感染治疗,使用抗生素,雾化吸入。应采取使患侧处于最高位的,以有利于引流,对症支持治疗等常规治疗。氧气驱动雾化盐酸氨溴索化痰,和特布他林舒张支气管及振动排痰等。②纤维支气管镜下吸痰:运用纤维支气管镜下吸痰时,患者取仰卧位,肩部略垫高,头部摆正略后仰,1%丁卡因喷洒鼻咽部后,纤支镜自一侧鼻腔缓慢插入气道,过声门后经纤支镜滴入2%利多卡因,直视下吸引清除气管分泌物、异物,对于刺激性咳嗽,灌洗前局部应用少量利多卡因可减少其发生。同时辅以温生理盐水加a-糜蛋白酶,尽量避免盲目和无效吸引,以防肺内氧分压进一步下降。

1.4疗效判断标准:①治愈:发热、咳痰、咳嗽、胸痛等临床症状消失,白细胞计数及分类正常,胸片或胸部CT病灶完全吸收或仅遗留少许纤维索条阴影者。②显效:临床症状基本消失,白细胞计数及分类正常,胸片或胸部CT示病灶明显吸收。③有效:体温下降,咳嗽减轻,痰量减少,白细胞总数下降,胸片或胸部CT病灶有吸收。④无效:症状无缓解,胸片或胸部CT病灶不吸收或扩大者。

1.5统计学处理:用SPSSl1.0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示,组间计量资料采用t检验,计数资料比较用 2检验,P

2结果

2.1感染危险因素。经过调查,导致患者并发肺部感染的主要因素有年龄、住院时间、呼吸机的应用气管切开等因素。详细情况见表2~1。

2.2病原学检查。患者入院后于第l、3d上午均常规行痰培养检查,对于出现发热的患者连续3d行痰培养检查,之后在治疗中隔3d定期行痰培养、血培养检查。经过统计,40例肺部感染患者中分离了真菌30株,主要致病菌为白色念珠菌21株,占70.0%,药敏试验以两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及酮康唑为对照药物,白假丝念珠菌敏感性较好,克柔假丝念珠菌耐药率相对较高。

2.3 治疗结果。并发肺部感染的患者经过治疗,肺部感染治愈18例,显效12例,有效5例,总有效率为87.5%,因肺部感染导致死亡3例,中途放弃治疗2例。

重型颅脑损伤并发肺部感染的原因主要与年龄、住院天数、是否使用呼吸机、是否气管切开以及患者本身的基础疾病等因素有关。

3 讨论

本文结果表明,导致患者并发肺部真菌感染的主要因素有年龄、住院时间、气管切开等因素,主要感染病菌以白色念珠菌为主,采用我院拟定的常规治疗和抗生素治疗,可以收到良好的临床疗效,同时提高现场急救和急诊处理十分重要,合理使用抗菌药物是关键措施之一。

由于肺结核本身是一种感染性疾病,合并其它细菌、真菌感染时,在症状、体征及X线表现上无特殊性,若无病原学或病理结果,临床诊断和鉴别有一定困难。痰真菌培养或涂片对诊断肺部真菌感染很有意义,其方法简单易行,病人又无痛苦,在临床上常用,因此肺结核病人疑有真菌感染时,应及时作痰(或支气管镜肺泡灌洗液)标本检查。送检的痰标本要特别注意,应在清洁口腔后,从呼吸道深部咯出的新鲜痰液(至少送检三次以上)可提高阳性率和正确性。

根据作者的临床实践,我们体会到合并真菌感染的肺结核有以下特点:①肺结核病史较长,一般都有数月或数年之久。②肺结核的类型以浸润型和慢纤洞为主者,病情较重。③在基层继发真菌感染的诱因多为滥用抗生素及激素治疗。肺结核继发的真菌感染,在临床上只要及时有效的抗真菌药物治疗,调整抗生素的应用,增强机体免疫功能,疗效较满意。常用的药物有氟康唑、酮康唑、二性霉素B等,其中氟康唑抗菌广谱,毒性低,半衰期长,口服吸收生物利用度高达90%,其抗念珠菌活性较酮康唑强24倍,特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染。

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