一例心肺复苏后恶性心律心常患者的护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）12-0093-01

心脏骤停是急诊科常见的急危重症，及时有效的心肺复苏是抢救患者生命唯一途径。心肺复苏后出现恶性心律心常是严重并发症之一，后果严重，病死率高。我院急诊ICU成功抢救l例装有心脏起搏器患者心脏骤停，心肺复苏后，恶性心律心常并伴有脑梗塞的患者，现将急救护理报道如下：

1 病例介绍

患者，女，74岁，因神志不清1.5小时于2013年9月26日8：20来我院急诊科就诊。查体：BP154/68mmHg，心电图示：频发室颤，室速。急诊经电除颤，心肺复苏后，有自主呼吸，恢复窦性心律，给予完善检查血清心肌酶、心肌肌钙蛋白、凝血酶原时间、电解质、血常规等。头颅CT示：双侧基底节区，双侧侧脑室体旁，左侧半卵圆中心及脑干腔隙性脑梗塞，右侧基底节，右侧额叶腔隙性脑梗塞。患者9年前安装心脏起搏器，一周前更换心脏起搏器。为进一步诊治，拟“心肺复苏后，恶性心律心常，脑梗塞”收入ICU。入院时患者意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反应消失。8：45心电监护示：室颤，室速，给予胺碘酮150mg静脉推注。8：50心电监护示：频发室颤，患者又出现抽搐，意识丧失，立即给予200J非同步电击除颇2次，心电图恢复窦性心律，继续给予胺碘300mg静脉滴注等抗心律失常药物治疗。9：30心电监护示：心率60次/min，窦性心律，BP150/80mmHg，病情平稳，意识恢复。患者血清心肌酶LDH741U/L，GOT61U/L，CK186U/L，CK-MB、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白均阴性。10：30心电图示：窦性心律，心率60次/min，BP150/80mmg。

2 护理

2.1应置于单人房间，做好一切抢救准备包括心电监护仪、除颤仪、人工呼吸机、吸引器、氧气装置等抢救仪器及各种急救药品，并备好了体外临时起搏器。

2.2保持呼吸道通畅。妥善固定气管插管，防止其脱出。正确连接好呼吸机，根据血气及时调整呼吸机参数。彻底清除气道内的分泌物，在呼吸道充分湿化的基础上，及时吸除痰液，定时翻身、叩背。吸痰时手法要轻柔，每次吸痰时间以不超过15s为宜，吸痰管外径应小于气管导管内径的一半，防止负压过大致肺泡萎陷。同时床头抬高30度，复方氯已定溶液口腔护理每日3次，防止VAP的发生。

2.3心电监护。先做18导联心电图，安放电极片前清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极片放置应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图及紧急电复律。怀疑此患者心脏起搏器功能丧失，立即安装体外临时起搏器。护士要严密监测心率、心律、血氧饱和度等，发现异常迅速报告，并积极配合医生进行抢救。当发生频发（每分钟5次以上）、多源性、成对的室性期前收缩，以及阵发性室性心动过速、窦性停博、第二度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞等情况时，应立即报告医生。本例患者心电监护示心室颤动，立即在最短的时间内予以除颤，使患者得到了及时的救治。

2.4病情观察。密切观察生命体征、心律、神志、瞳孔、尿量、血氧饱和度、四肢末梢循环等的变化，并详细记录。还应严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少、烦燥不安、脉搏细速、皮肤湿冷、血压下降、脉压变小等表现，预防心源性休克、心力衰竭等并发症的发生。

2.5用药护理。立即予锁骨下深静脉置管，保持静脉通道通畅，一路作为急救药物如回阳救逆药物参附、镇静药右美托咪啶、脱水利尿降颅压药甘露醇等使用通路，另一路静脉滴注抗心律失常药物治疗。正确按医嘱使用抗心律失常药物，用药过程中应注意心率、心律变化及药物的疗效、副作用。如胺碘酮作为抗心律失常的首选药物，其主要副反应是低血压和心动过缓，应缓慢给药，同时胺碘酮对血管的刺激较大，静脉应用时极易引起化学性静脉炎，最好使用中心静脉给药。病人病情变化突然，没有进行中心静脉导管留置的条件，在这种情况下，要尽量选择上肢较粗大的静脉给药，选择较细的导管进行留置，避免选择下肢远端静脉[1]。胺碘酮最严重的心外毒性是肺纤维化，及转氨酶升高、胃肠道反应、偶致肝硬化等。根据医嘱给予止痛剂或镇静剂，如度冷丁、吗啡、安定、右美托咪啶等。应注意吗啡、安定、杜冷丁对老年患者均有不同程度抑制呼吸的作用。提倡使用右美托咪啶，因其抑制呼吸的副作用最小。甘露醇应快速滴入，防止药液外渗而导致组织坏死。患者意识恢复，病情稳定后，应严格控制补液的量、速度。

2.6心理护理。恶性心律失常病人发病突然并伴有心悸、胸闷、气促等不适，一般均有不同程度的紧张、恐慌甚至濒死感[2]，主要是由于室速时心脏舒缩功能受限，致脑缺血缺氧。患者意识恢复后，应安慰患者使其保持情绪稳定，同时与家属保持密切联系，提供情感支持。此患者家属自始至终都能配合治疗。医护人员在抢救过程中必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任和安全感。

3 护理体会

恶性心律失常即频发室速、室颤，心脏停搏在4-6min内就会出现不可逆性脑损害。但是如能及时有效救治，对降低死亡率至关重要。在抢救过程中，ICU护士应有高度的责任感和动态观察意识，熟练掌握各种恶性心律失常的相关知识，确保抢救仪器处于良好备用状态，准备充足的抢救药品，能提高抢救成功率。

参考文献

[1]侯丽敏，陈婷.胺碘酮静脉应用的不良反应及护理对策[J].山东医药，2008，48（1）：37.

[2]陈茹.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常病人的护理[J].护理研究，2008，22（Suppl）：92.