中期妊娠引产失败致失血性休克1例报告

【关键词】 中期妊娠；引产；失血性休克

米索前列醇配伍宫缩素为临床非手术终止中期妊娠的方法，可减轻患者对羊膜腔穿刺的恐惧，减少缩宫的痛苦及感染机会，然而药物中止中期妊娠仍存在着产后出血、产道损伤等并发症，应引起临床医师的足够重视。现将我科2001年8月中期妊娠引产失败致失血性休克1例报告如下。

1 病历摘要

患者：周某某,女，34岁。于2001年8月8日因停经4个月要求终止妊娠入院。查体：一般状态可,心肺肝脾未见异常。腹软，双下肢水肿。妇科检查：见宫颈悬吊子宫如孕3个月大小。实验室检查：TBil 72.5 μmol/L，DBil 13.6 μmol／L，ALT 333.2 μl，AST 455.0 U／L，HBsAg(+），HBcAb(+）。诊断：孕3产1，孕4个月。贫血查因，慢性乙型肝炎请传染科会诊，行纠正贫血护肝对症治疗，11 d后肝功接近正常。于8月20日给予米非司酮50 mg，2次／d，连服2 d，8月22日米索前列醇200 μg，出现畏寒、发热及规律宫缩，23日8：00静脉滴注宫缩素5 U加5％葡萄糖500 ml静脉滴注，8滴/min，17：00宫缩减弱加米索前列醇200 μg，23：00米索前列醇200 μg 2 h序贯，24日8：00规律宫缩，米索前列醇200 μg 3次，10：00加缩宫素5 U+5％葡萄糖500 ml，17：40分规律宫缩30 s/（5～6 min），缩宫素5 U静脉滴注，25日8：40患者面色红润，行利凡诺100 ml羊膜腔内穿刺术，过程顺利，8月26～27日患者一般情况良好，8月28日，T 38℃，考虑为上感及药物所致。查：Hb 75 g/L，给予青霉素静脉滴注。8月29日给予甲硝唑静脉滴注，米索前列醇400 μg口服，请上级医院会诊。诊断：孕4个月；肝炎；贫血；羊膜腔内感染。给予宫颈上药+静脉滴注宫缩素。23：00阴道流血200 ml，给予止血治疗。8月30日胎动消失7 d，凝血功能异常，17：00行插管术，立即出现大量出血即行钳夹，见组织坏死，术中血压60／45 mm Hg，行抗休克治疗，18：30子宫收缩可，血压97.5/67.5 mm Hg。术后给予纠正贫血、抗感染治疗。9月3日B超提示宫内见60 cm×42 cm不均质强回声区，边界清晰，宫内见多个小暗区。诊断：宫内残留。考虑宫内感染较重，在细菌培养+药敏指导下更换抗生素，查部分凝血活酶时间32.5，凝血酶时间21.7。9月6日血常规WBC 7.4×109/L，RBC 2.4×1012/L，Hb 64 g／L，Plt 167×109/L。备血，行静脉留置针穿刺成功，常规消毒铺巾，宫深13 cm钳夹出陈旧性血块及胎膜组织10 g，见胎盘组织且与宫壁粘连紧密并见新鲜血液流出，立即终止手术，估计失血300 ml，输血400 ml。Bp 105/73.5 mm Hg，经处理后子宫收缩可，阴道流血少。9月7日患者因经济原因坚决要求签字出院。9月9日23：00因突然阴道多量流血半小时再次入院。查体：Bp 85.6／55.5 mm Hg，P 64次／min，中度贫血貌，耻骨上可触及宫底，妇科检查宫体如孕3个月大小、球形、有宫角突出感，触痛。血常规：Hb 830，Plt 132×109/L，诊断：①子宫复旧不良，胎盘残留；②失血性贫血。经请上级医院会诊，于9月14日在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术，术中见子宫与腹壁膀胱粘连紧密，宫壁段菲薄，1 cm质脆色暗，锥切宫颈处见部分坏死、离体子宫，正中切开见子宫前壁与胎盘紧密粘连为5 cm×5 cm，前壁粗糙。术后行抗炎、止血、对症治疗，7 d拆线痊愈出院。

2 讨论

2.1 本例特点 ①孕3产1，妊娠4个月；②慢性乙型肝炎；③剖宫产术、人流术均有术中术后出血史；④贫血；⑤应用药物流产杀胎效果好，但排胎效果差；⑥利凡诺羊膜腔内注射无效；⑦钳夹术、消宫术均有休克抢救史；⑧离体子宫见胎盘附着处与子宫下段粘连紧密。

2.2 作用机理 ①利凡诺可使胎盘绒毛发生变性坏死。药物本身具有较强杀菌作用，能刺激子宫收缩，成功率在95％以上。如2次引产失败，则采取其他方法。②米非司酮是一种合成类固醇，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雌激素特性，且对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，从而阻断孕酮活性终止妊娠，同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素，促进子宫收缩及软化宫颈。

2.3 原因

2.3.1 出血原因 患者平素贫血，未行系统治疗至孕前未纠正，妊娠后又合并乙型肝炎虽经治疗但未能完全治愈，胎盘附着位置手术后证实部分在原子宫下段剖宫产切口上，这应该是两次手术(钳夹、清宫)出血的主要原因，且病理证实；孕中期妊娠行羊膜腔内注射后胎动消失7d，胎盘底蜕膜坏死，大量促凝物质入血是加重2次出血的又一因素。

2.3.2 引产失败的原因：①与患者肝炎对雌激素的代谢有关；②多次应用米索前列醇均未引起有效宫缩，说明子宫对内源性前列腺素及外源性前列腺素均不敏感，妊娠中期子宫催产素受体对催产素的敏感性弱于妊娠晚期，但临床应用多可以引产成功。结合术中所见，患者的子宫前壁与膀胱、腹壁均粘连紧密，胎盘附着子宫下段，即使宫底宫体能产生宫缩，也因极性传导异常而失败。利凡诺羊膜腔内注射可以在第1次术后72 h重复，但因考虑患者的肝功能也未能再次进行。

2.4 经验及教训 ①对待妊娠合并肝炎应在积极治疗肝炎的同时，还应积极与相关科室共同制定治疗方案，了解肝脏的情况，以指导产科处理；②反复多次应用米索前列醇不引起肝功的改变；③对引产尤其是有子宫手术史，B超检查时应注意胎盘的位置，如在原手术切口上，对其操作应小心，应在B超下进行；④2次清宫怀疑胎盘植入，建议行子宫次全切除术，但因患者经济情况未实施，如能及时手术则可避免再出血；⑤对既往有术后出血史更应谨慎；⑥胎动消失7 d，患者凝血功能已出现异常，提示应积极处理；⑦宫内感染存在，早期应用有效抗生素，是防止子宫肌炎的关键。