时间：2022-09-04 08:41:48
基本情况与过程
患者，女，55岁。因反复晕厥20小时入院。20小时前，患者于打麻将时突然出现头晕，持续约10分钟后好转，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，休息后缓解。继续打麻将时突然出现晕厥，被送往县人民医院给予吸氧、输液等治疗，无明显好转，期间反复出现晕厥，时间几十秒到十几分钟不等。发作时，两眼上翻，牙关紧闭，四肢抽搐，面部肌肉痉挛，大汗，烦躁不安，无肢体肌力丧失，无口吐泡沫，无大小便失禁，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以阿-斯综合征收入心内科。
查体：血压95/62 mm Hg，精神萎靡，面色苍白，痛苦面容，查体合作，双肺呼吸音较低，未闻及干湿性音，心界向左扩大，心率52次/分，律不齐，心音低钝，心尖区可闻及收缩期杂音。入院心电图：①窦性心律；②频发室性期前收缩，部分呈三联律，短暂室速；③心肌缺血，QT间期0.60秒。诊断为室性心律失常。
入院后，前3天先后给予利多卡因、胺碘酮、阿托品等抗室性心律失常药，给予心肌营养，改善心肌供血等支持治疗。患者仍反复多次发作阿-斯综合征，心电监护均提示多次发作>5秒的尖端扭转型室速，自行终止，发作时间几秒到40余秒。第4天改用异丙肾上腺素维持心律后，患者精神较前有明显改善，血压114/60 mm Hg，呼吸18次/分，心率86次/分。心电监护提示窦性心律，偶有宽大畸形QRS波，T波倒置，QT间期0.48秒，较入院0.60秒缩短，未发作阿-斯综合征。继续给予降血压、改善心肌供血、营养心肌细胞治疗，同时继续用异丙肾上腺素维持心律。第7天，患者精神较前已有明显改善，血压120/70 mm Hg，呼吸19次/分，心率86次/分。心电监护提示窦性心律，未见宽大畸形QRS波，T波倒置，QT间期0.44秒，较入院时缩短，未再发阿-斯综合征。继续给予降血压、改善心肌供血、营养心肌细胞、纠正心功能治疗。建议患者植入心律转复防颤器(ICD)，防止室速、室颤的发生，但患者家属目前暂不接受此项治疗，于第9天出院。
原因分析
该患者室性心动过速的特殊点：①从心电图看，此患者为多源性室性心动过速，其中可看到窦性P-QRS-T波；②使用阿托品提高窦房结兴奋性可以得到短暂窦性频率；③心电图中QT间期达0.60秒，属长QT综合征；④心电图中偶尔会出现尖端扭转型室速。综合该患者的心电图特点，利多卡因、普罗帕酮治疗无效，由于其具有长QT特性，使用胺碘酮会加重尖端扭转型室速，可出现持续性室速甚至室颤。
药师提示
提高窦房结兴奋性，利用超强驱动抑制原理使异位节律点得到抑制，从而使心电活动顺序传导成为治疗的关键。
阿托品可对抗迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。阿托品主要作用于迷走神经，属于间接作用，且不良反应较多。
异丙肾上腺素为非选择性肾上腺素受体激动药，对肾上腺素β1、β2受体均有较强的激动作用，对α受体几乎无作用。主要作用于心脏肾上腺素β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速，心排血量和心肌耗氧量增加，普遍认为此药不但能预防阿-斯综合征，而且能即刻改善房室传导，小剂量0.5～1 μg/分钟运用，能使心率控制＞50次/分。由于异丙肾上腺素可直接作用于β受体，兴奋窦房结，加上其静脉给药的半衰期为1分钟至数分钟，24小时内几乎完全随尿排出，不良反应相对较少，因此推荐选用此药。但其易诱发室速、室颤，使用时必须密切监测，仅在没有即刻临时心脏起搏时短期应用。
患者可以植入心律转复防颤器，以防止室速、室颤的发生，但ICD价格昂贵，一般家庭难以承担。
用药前一定要了解适应证、禁忌证，详细了解用药的注意事项，并引起重视。
康芝药业有奖知识问答上期答案
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