排龈技术的临床应用与研究现状

[摘要]排龈技术的应用，对提高修复体边缘的适合性、减少修复的并发症起到了重要的作用。本文就排龈技术的生理药理学基础、排龈材料的种类和剂型、临床上应用的各种排龈方法的技术特点进行综述，以期为排龈技术在临床中的应用提供指导。

[关键词]排龈材料；排龈方法；固定义齿

[中图分类号]R 783.3[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.034

Development of gingival retraction technologyXu Xiaohua1, Cao Xiaoma2, Li Quanli1.（1. Medical College of Stomatology, Anhui Medical University, Hefei 230032, China; 2. Dept. of Stomatology, The Second People’s Hospital of Hefei, Hefei 230032, China）

[Abstract]Gingival retraction technique has been widely used in fixed prosthesis to promote its marginal adaptation, and reduce its complication. This review summarized the available evidence with respect to current methods of gingival retraction, such as mechanical, chemical, surgical, combination of the three aspects, and to provide the clinician with practical tips.

[Key words]gingival retraction material；gingival retraction method；fixed prosthesis

修复体颈缘的适合性对修复体长期功能的维持和基牙牙周组织的健康有着极其密切的关系。获得具有清晰边缘线的基牙模型是获得修复体边缘适合性的关键，它依次决定于基牙预备的质量、游离龈的处理（排龈技术）和印模技术。一方面，排龈技术在牙体预备过程中可以减少牙周损伤，使术野清晰，方便制备肩台；另一方面，在取模时保持基牙边缘干燥、龈缘与牙面分开，获得准确、清楚反映牙体预备后牙颈部软硬组织的形态[1]。随着冠、贴面等修复体的广泛应用，牙龈炎并发症越来越受到人们的关注。因此，对排龈技术的要求也越来越高。本文就排龈方法的研究现状作一综述。

1排龈的生理药理学基础

牙周组织的游离龈结构是排龈技术的生理学基础。一方面，其借助结合上皮与牙齿颈部呈环状连接，并围绕牙面形成平均深度约1.8 mm的龈沟[2]。另一方面，其借助深部的胶原纤维与牙槽骨骨膜单端相连，围绕牙齿呈连续的半月形弯曲，游离可动，有一定的弹性，在外力作用下游离龈可被推开，去除外力后又反弹回原位。排龈技术实质就是将排龈材料置入龈沟，让游离龈与牙面分离，使印模材料进入龈沟，从而获得基牙的清晰边缘线。

目前，临床上常用的排龈药物主要有：血管收缩剂，如肾上腺素；消毒收敛剂，如硫酸铝、氯化铝等。游离龈上皮下纤维结缔组织具有丰富的小动脉和毛细血管，且龈沟内上皮极薄。因此，肾上腺素类血管收缩剂很容易扩散到牙龈组织内，作用于小动脉和毛细血管的前括约肌，使血管收缩，从而达到让牙龈暂时性退缩的目的。而铝盐类药物的作用主要使蛋白质凝固，抑制血清蛋白经毛细血管游出而达到止血、减少渗出的目的。

2排龈的适应证和时机

排龈技术主要应用于下列情况。1）修复体边缘放置于龈下，可以应用于下面3种情况。①预备肩台前：主要是为了防止车针损伤牙龈的沟内上皮和结合上皮。②取模前：其目的是使印模材料能清晰、准确地反映预备体的边缘线。③粘接前：使粘接剂易去除，防止其残留引起的牙龈炎症；减少渗出，有利于树脂的粘接。2）牙体龋损达龈下的直接充填修复。排龈后可清楚地修复缺损牙体龈下的边缘，避免形成悬突。

在口腔固定修复中，不清晰的记录预备体边缘的印模技术往往导致修复体的不精确，进而引起牙龈的病变。这就要求印模材料必须进入到龈沟内，而且从口内取出时必须完整没有撕裂[3-4]。排龈后的间隙大约为0.2 mm，小于0.2 mm的印模材料因强度不够易导致撕裂，进而降低预备体边缘的精确性[5]。临床上，要获取清晰印模的关键因素是在取模前必须确保牙龈处于非常健康的状态[6]。在边缘龈有炎症的情况下取模很难达到要求且会加重牙龈的炎症，更有导致牙龈萎缩的可能。

高质量的修复体不仅要恢复患牙的功能、美观，还必须有利于增进牙龈健康和口腔自洁的作用[7-8]。目前认为：冠边缘在龈沟内0.5 mm或者离牙槽嵴顶2～3 mm是最适宜的[9]。如果牙龈健康且冠边缘的位置适合，排龈相对简单，创伤也小；当预备体的边缘过深或牙龈有炎症时，排龈就比较困难。

3排龈材料和排龈技术

3.1排龈材料和剂型

3.1.1排龈线排龈线是目前临床上使用最多的一种排龈材料，其有许多不同的类型。如编织状排龈线、双股搓捻排龈线、无药排龈线、载药排龈线等。排龈线的临床应用效果尚无统一的国际评价标准[10]。多数研究认为：编织状排龈线的临床应用效果较双股搓捻排龈线好，故应用更广。

Jokstad[10]的研究表明：含肾上腺素的排龈线与含硫酸铝的排龈线相比较，前者无明显的优势，且由于肾上腺素对有心血管病史、甲状腺机能亢进等患者可能产生严重的全身反应；因此，含肾上腺素的排龈线的临床应用价值值得商榷。

使用排龈线的一个关键因素是选择线的直径与龈沟大小适合，在不引起创伤的情况下尽量选择直径大的线，这样才能充分排开牙龈，使印模材料进入龈沟。临床上，一些没有经验的口腔医生易犯的错误是选择直径较小的排龈线，虽然引起的创伤小但却不能使牙龈组织产生足够的侧向移位[11]。

3.1.2排龈糊剂（膏剂）代表产品是法国Pierrerolland公司生产的ExpasylR。成分是氯化铝和高岭土等。

3.1.3排龈泡沫以瑞士Coltène/Whaledent公司生产的Magic FoamCordR为代表，主要成分是可膨胀的聚乙烯硅胶泡沫。

3.1.4Merocel排龈条由羟化聚醋酸乙烯酯等组成。有良好的生物相容性，柔软、易成型。

3.2排龈技术和方法

3.2.1外科手术排龈法依据使用的器械不同，将外科手术排龈分为电刀切龈法、激光切龈法和牙龈旋转切割法。目前，临床使用的主要是电刀切龈法。牙龈增生或形态不良等影响修复效果的基牙，可用电刀行牙龈修整术，然后再在基牙上制作修复体。此法可减少牙龈炎和牙周病的发生，保持牙周的健康，修复效果较好[12]。但该种方法对配戴有心脏起搏器的患者禁用。

3.2.2机械-化学排龈法机械法和化学法联合是目前最常用的方法，即排龈材料和止血收敛药物联合应用。机械-化学法包括：1）有线排龈：单线排龈术、双线排龈术、注入法排龈术；2）无线排龈：排龈膏排龈、排龈泡沫排龈、Merocel条排龈。

排龈线是临床使用最早、最广的排龈材料。依据使用方法分为以下几种。

1）单线排龈术。单线排龈最常用，相对较简单，能有效地推开牙龈。对于龈沟较浅的前牙修复病例常用此技术，步骤如下。①预备龈下肩台前或牙齿预备完成后，选择一根与患者龈沟宽度相适应的排龈线，在龈沟宽度允许的范围内选择直径大的线。②排龈线放置的位置应在游离龈与牙颈部肩台之间下方约0.5 mm处，不可过浅，也不可过深。③放置排龈线后仔细检查预备体的龈下边缘是否清晰可见，有无多余软组织阻碍印模材料进入龈沟，如软组织覆盖过多就用另外的一小截线排开或用激光、电刀除去。④排龈后等待8～10 min取模。在排龈时间方面有许多不同的观点。具体放置时间要根据牙龈侧向移位的距离，药物控制出血和渗出的情况来决定。⑤在去除排龈线前，需确保线的湿润，使其能够很容易地从龈沟去除；若是干燥的线，在去除时会与牙龈组织、血凝块发生粘连，损伤和撕裂沟内上皮，从而导致出血。⑥在取模前，预备的基牙应温和地干燥。

2）双线排龈术。双线排龈特别适用于龈沟内液体渗出多，以及龈沟比较深的病例。由于患者对前牙的美观要求较高，在排龈时慎用双线排龈法，以免造成永久性的牙龈萎缩。双线排龈的步骤如下。①先把一根不含药的小直径线放入龈沟，长度正好断端相对，太长会重叠，太短会留空隙。因此，线在取模时会留在龈沟内，如长度不适将会为以后的模型修整带来困难。②第二根在与龈沟适合的前提下选择直径最大的含药排龈线，放在第一根排龈线之上。③直径大的排龈线放置8～10 min，浸水后取出；干燥预备的基牙后取模。④取模后，将小直径的线浸湿后从龈沟内取出。

3）注入法排龈术（硫酸铁排龈术）。注入法排龈可有效地止血，但因排龈线在龈沟内只停留1～3 min，所以不能使牙龈产生足够的侧向移位，从而会影响印模材料进入龈沟。不推荐延长排龈线的停留时间是因为组织学数据不能证明其安全性[11]。注入法排龈术的步骤如下。①牙体预备后，用专用注射器在龈沟内注入硫酸铁止血。含质量分数为15%和20%的硫酸铁都可以采用。②注射器在龈沟内360°滑动，绕着龈沟把药液从注射器内挤出。③止血后，把浸有硫酸铁的排龈线压入龈沟内。1～3 min后取出排龈线，用水冲洗龈沟后取模。需要注意的是：用硫酸铁排龈前要向患者说明牙龈可能会暂时性变成蓝黑色，大约数天后才能消失。

4）间隔排龈。主要适用于连续多个牙位的排龈。当基牙邻近时，若同时放排龈线会使牙龈受挤压而缺血坏死，人为造成影响美观的黑三角。间隔排龈技术就能避免这种现象，其方法是排龈线围绕最远中的牙放置，邻近近中的牙不放排龈线，排龈过程交替进行。

与排龈线相比较，排龈膏控制了排龈过程中对牙龈组织所用的力量，不会因为操作者的原因而引起牙龈的损伤[13]。其步骤如下。①牙体预备完成后，隔湿、吹干龈沟，用专用的注射器把排龈膏缓慢注入龈沟，使牙龈外观略显发白为注射有效。②等待2～5 min后彻底冲洗、吹干龈沟取模。因膏体有亲水性，所以使用时应避免与唾液接触。如Merocel排龈条用于取模前，常采用直径2 mm的排龈条，嵌入牙龈。其吸收龈沟液和渗血后膨胀，推移牙龈，取模后24 h牙龈复位。该法能有效吸收口内液体、耐磨损、无残屑[14]。与传统的排龈线相比较，无线排龈技术无论是在排龈操作过程中还是在排龈后都不会引起牙龈出血[15]。

4排龈材料和技术对牙体及牙周的影响

目前认为：排龈药物氯化铝、硫酸铁等可改变预备后牙本质表面的形态，并降低牙本质对酸蚀的敏感性[16]。含肾上腺素的排龈线其细胞毒性最小，而含硫酸铁的排龈线其毒性最大[17]。几乎所有的排龈技术都会对牙龈上皮造成不同程度的损伤，但排龈线的损伤最大[18]。

5小结

排龈技术的应用对提高修复体边缘的适合性有着重要的作用，所以越来越受到人们的关注。目前，各种排龈技术都有一定的优缺点。外科手术排龈一般只适用于牙龈增生和炎症水肿的病例，机械-化学联合应用是目前临床最常用的排龈技术。据目前的印模材料要求，排龈应使牙龈侧向移位0.2 mm的宽度，才能获得精确完整的边缘线。排龈线可达到这一要求，但其创伤大，操作费时。随着排龈材料的快速发展及其功能的日趋完善，越来越多的口腔医生倾向于使用无线排龈技术。其具有省时、易操作、无出血、不需麻醉、损伤小等优点[18]。因此，排龈材料的发展也必将向着更安全、损伤更小的无线材料发展。

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