城市社区照顾在失能老年人口中的作用

摘要：随着中国老年人口的迅速增加，失能老年人口长期照顾问题日益突显，传统的家庭方式或养老院等机构不能提供充分的服务。研宄表明，社区养老――中国式社区照顾模式建立具有必要性，探讨适合老年人需要的长期照顾的社区照顾模式，建立长期照料服务体系是涉及每一个社会成员的重大民生工程。

关键词：社区照顾；失能老人；长期照顾；养老服务方式

中图分类号：C912　文献标识码：A

文章编号：1674－4144(2011)－01－20(4)

1、社区照顾失能老人相关基本范畴

1.1　失能老人

失能老人，是指由于其生理、心理受损生活完全不能自理，必须依赖他人照料的老年人。

1.2　长期照顾

失能老年人口长期照顾(英文略称LTC)，是指老年人由于其生理、心理受损生活不能自理，因而在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称。我们认为一个较为合理的时段应为6个月以上。其主要依据是，6个月以内一般家庭还可以承担照顾工作，时间再长则成为家庭异常沉重甚至难以承受的负担。但对于老年人来说，由于身体各种器官逐渐衰弱，一旦由于身体某个器官的疾病导致卧床或需要他人的护理和帮助，这个阶段时间较长，要6个月以上至十几年甚至一直延续到老人生命结束。

1.3　社区照顾

社区照顾至少有两种含义：一是不使老年人脱离他所生活、所熟悉的社区，在本社区接受服务；二是动员社区资源，运用社会人际关系即社区支持体系开展服务。

2、社区养老――中国式社区照顾模式建立的必要性

2.1　社区养老的巨大需求

随着我国老年人口的迅速增加，老年人对LTC的需要就突出地显现出来，医院人满为患，无力满足大多数人的长期照顾的需求，日常在医院陪床的任务只能由老年人的家庭成员或工作单位负担，使人们感到LTC需要由家庭和医院以外的新型组织来解决。到九十年代人口老龄化日益突出，需求LTC的老年人急剧增加，由于生活方式所带来的疾病，诸如老年痴呆症、心血管病愈后人群增多，骨折的老人增加，最主要的是由于人的寿命延长后，产生了一段很长的时间难于完全自理，又不需要进医院的亚健康状况，这就造成LTC需求量进一步加大。

2.2　长期照料服务体系是涉及每一个社会成员的重大民生工程

长期照料服务体系的主要功能是为失能老年人提供服务。但从人类个体生命周期的角度说，长期照料服务体系是为了应对每一个生命个体在老年阶段可能发生的失能风险而构筑的安全网。因此，长期照料服务体系是可以解除每一个人后顾之忧的最后一道安全网。长期照料服务体系不仅仅是老年人的事情，而且是涉及每一个社会成员的重大民生工程。失能忧患是人类个体共同的忧患，“善终”是人类普遍的价值观念和共同理想，是人类长寿以后的新生需要。它是人类进入老龄社会后所要达到的新的文明高度和取得新的进步的重要标志，它的建立将使所有人类生命个体的晚年生活在养老保险体系、医疗保险体系这两张安全网的基础上构筑起新的安全网，并将和养老保险体系、医疗保险体系一起共同构成从根本上应对老龄社会挑战的三项基本制度安排。

2.3　长期照料服务既是重大的“民生”问题，也是重大的“民死”问题

民生和民死是一对矛盾，在处理民生问题的同时不能忘记民死问题。应当说，失能和长期照料问题是民死的重要内容。因此，人类应当从文化价值观念上树立正确的民死观，并有所作为。在推行计划生育基本国策的时候，我们非常重视“优生”的问题。现在，在人口老龄化日益严峻的情况下，“优死”问题的重要性日益突显。这正是通向构建适合老龄社会要求的文化的一个重要入口。

3、中国式社区养老模式

面对大量的照料服务需求，传统的家庭方式或者养老院等机构养老方式能否提供充分的服务呢?

3.1　家庭养老模式存在的问题

在我国，家庭一直是赡养老人的重要依托或主流模式。从传统文化观念讲，赡养老人被认为是家庭和子女的传统美德和责任，“养儿防老”依然是中国人重要的生育观和家庭观。从法律角度讲，婚姻法和老人权益保障法也规定了子女有赡养老人的义务，力图通过法律强化传统文化的力量。但是近年来，我国家庭养老功能有明显的甚至是不可逆转的减弱趋势。

3.1.1　造成这一趋势的原因是多方面的

一方面由于计划生育政策的成功执行和社会经济的发展，家庭结构出现了小型化、高龄化，并且随着市场经济的发展，就业竞争日益激烈，人们的生活费用，尤其是医疗费用、人工费用居高不下并且日益高涨，致使人数减少且实力不足的子女们对老年人的经济回报能力、家庭照护能力明显下降。

3.1.2　家庭养老模式主要是靠传统道德外加法律手段维护的

以孝心为核心的道德感必须通过社会约束才能真正起作用，不是像一样可以是完全来自内心的动力。同时老人在养育子女的过程中也要让子女真正感到父母恩情，这是家庭养老的道德上的局限性。再比如，养儿防老，也要看儿女有没有这样的能力，这是家庭养老模式因经济因素而导致的局限性。

3.2　机构养老模式存在的问题

机构养老至少可以解决儿女在照顾老人和忙于工作之间的时间冲突问题。事实上，自上世纪80～90年代以来，在全国各地就开始兴办一些养老院、护理院、福利院、疗养院等，希望靠养老机构来解决一些问题。但是，养老机构在一定程度上解决LTC问题的同时，也暴露出很多不足，并不是一种理想模式。首先是费用比较高昂，其次是LTC的生活质量不高，第三是一般只接收能自理或自理水平较高的老年人。

3.3　我国现有的社区养老模式的三种类型

社区养老在我国按照资源投入主体主要分为三种形式，一是以民政部为主的政府资助社区养老形式，如“星光计划”；二是以社区居委会、街道为主的地方互助养老形式，如(1)“家庭养老院”、(2)“无围墙养老院”：三是以机关、企事业单位为主的单位福利养老形式，这是由老年人原来工作的机关、企业或事业单位养老，是计划经济时代遗留下来的颇具中国特色的养老模式之一。

4、社区照顾服务的作用和建议

4.1　社区照顾服务在老年长期照顾中的作用

社区照顾服务模式在老年长期照顾中将会越来越起着重要作用。主要表现在以下几个方面。

4.1.1　利于发挥老年人提高养老的作用

社区养老可以失能老年人的生活质量和生命尊严，使老年人在社区老有所养，多一条安度晚年的有效途径，可以使更多的人特别是孤寡老人，空巢家庭老人享受晚年的温暖。

4.1.2　经济效益的作用

社区养老可以较好地解决现阶段老年人及其家人的经济负担能力不足问题，具有一定的扶贫救助作用。

4.1.3　文化传承的作用

社区养老因老年人不离开所熟悉的生活环境，使老 年人易于接受，同时，社区养老不会与儿女需尽孝道的传统文化产生刚性冲突，使老年人的家属乐于接受。社区养老也可以为老人和家属将来接受机构养老等其他模式，提供心理和生理缓冲。

4.1.4　辅助政府和单位的作用

社区养老可以减轻政府和单位在养老方面的财力和人力压力，适应社会主义初级阶段的具体情况，政府均摊的小额经费即能够办成一些事情。

4.1.5　“喘息”家属、子女的作用

即使是日间或夜间的短期、间断性社区照顾服务，也会给老人家属、子女以很强的“喘息”支持。

4.1.6　可以解放生产力，增加就业机会，满足就业和志愿者愿望的作用

社区养老是个劳动密集型行业，是典型的服务性行业，可以容纳较多的就业人口和志愿者，对社会稳定和社会良好风气构建有很好的促进作用。

4.1.7　培养长期照顾人员的作用

不像机构照顾首先要投资基本设施，社区照顾从服务项目开始，可以把有限的资源用在提供急需服务及培训人员方面，为更规范、更高质量的照顾服务打下基础。

4.2　对建立和完善我国社区长期照顾体系的建议

4.2.1　实施积极应对老龄化的基本国策

中国目前还属于低收入国家，面对老年人口规模特别是失能老年人口规模迅速增长的形势，应当考虑低成本应对人口老龄化的问题，最有效的途径就是全民改变不良生活方式，积极走老龄化的道路，把疾病、失能等耗费医疗和照料服务资源的压力降低到最低点。同时，还可以大幅度提高全民的生活水平和生活质量，这对于经济社会发展具有十分积极的意义。

4.2.2　构建社区长期照料服务体系是根本出路

中国已经处于老龄社会，同时，又是世界上失能老年人口最多的国家。如何解决这一问题?近几年来，国内学界和有关部门提出，应当大力发展居家养老服务，让老年人尽可能长时间地居住在家，颐养天年。但是，对于失能老年人来说，居家养老几乎没有可行性，一是失能老年人需要24小时服务，家庭成员做不到，未来“421”家庭结构下更不可能；二是雇佣的家政服务人员(保姆)缺乏专业性，失能老年人得不到应有的规范服务，而且成本比入住机构高，目前保姆的价格普遍高于为老人服务机构的入住价格；三是家庭不具备长期照料的设施、设备和条件；四是居家养老服务不经济。可见，居家养老只适合于健康老年人，而不符合失能老年人的需要。那么，如何从制度上解决这一问题，根本出路就是建立符合中国国情的社区长期照料服务体系。主要包括：建立相应的管理和监督机构，负责统筹规划和指导长期照料服务事业的发展；尽快开展政府扶持下的长期照料商业保险；探索建立长期照料社会保险；鼓励社会力量大力兴办为老社会服务机构，为失能老年人提供专业化、规范化的长期照料服务服务。这样，不仅可以保障失能老年人的生活质量和生命尊严，而且可以解放生产力，广泛吸纳就业，缓解就业压力，是有利于老年人、有利于子女和家庭、有利于社会的正确选择。

4.2.3　从国情出发，循序渐进，完成向社区转型

应从最急需的照护服务项目开始，建立老年照顾服务供给体制，发挥社区照顾服务的作用，并提供相应的政策支持。以社区为中心而不是以单位为中心，构建照顾服务网络。这就要进行一些改革，比如，应该鼓励把老人照顾机构办到社区中，发挥其中心辐射作用，少去建设那些所谓风景秀丽、空气新鲜，但远离社区、交通不便的养老机构；再比如，医药费报销问题，社区内居住的老人到社区附近医院就医，医药费不能报销，就是很现实的问题，应该统筹解决。

4.2.4　建立失能老年人口照顾保险等制度

可以借鉴以日本为代表的把社会保险原理运用于老年照顾服务方面的经验，开展在我国城市建立老年照顾保险制度的可行性研究，完善我国的老年生活保障体系。

4.2.5　社区养老服务规范化、标准化、专业化

(1)服务机构规范化标准化：目前，上海市、区县、街镇，都分别设有相应的居家养老服务中心和社区助老服务社等服务管理机构，初步形成了覆盖全市的“社区居家养老服务三级网络”。2010年2月，上海市在全国先行试点“社区居家养老服务规范”，明确服务流程、服务内容、服务人员上岗资质。其中，一项重要规定是：服务机构必须向老人和家属公开“服务信息”，包括执业证照、服务项目、收费标准、操作流程、服务承诺和投诉方式。有了执业规范，居家养老服务的专业化、信息化、规范化更有保障。

(2)建立培养照顾服务队伍：社区照料老年疾病患者不同于一般的养老服务，涉及医疗、护理、康复、心理等，服务难度大，专业性强。目前，这样的人员紧缺，远远不能满足需求。因此，在发展我国社区卫生事业的过程中，应当将老年疾病患者养护纳入其中，培训相关专业人员，辅以社区医生指导，从根本上解决老年疾病患者医疗康复和生活照料问题。静安寺街道和上海市老年学学会联合进行深入调研，研究“社区+居家”、“家政＋护理”的社区长期照料服务模式，为未来居家养老难题寻求良策。在静安寺街道扶持创建的社会组织“青凤老年生活护理服务社”里，700余名居家养老服务员大多为外来中年妇女，她们普遍来自农村、受教育程度颇低，难以胜任这项工作。为此，街道先挑选一批年龄较轻、文化程度较高的居家养老服务员，让她们接受培训，成为首批“居家保健员”候选人。培训实行“1＋X式，由华东医院资深护士长担任授课老师。所谓“1＋X”式，“1”是指医护基础知识，“X”指某种疾病的初级专业护理技能，包括老年人常见的脑卒中后遗症、癌症、失智、骨折骨松、心肺呼吸疾病、糖尿病等。培训重点为基础知识传授和实际操作训练。培训分等级进行，并设有实习科目。学员在完成90小时“不脱产”学习以后必须接受考核，对合格者发初级结业证书。“居家保健员”将为高龄独居老人提供优先服务，这一做法可以逐步向全区、全市推广，让越来越多老年人享受家庭医疗护理服务。同时，我们今后还可以参照香港设立离院病人家居照顾员和注册保健员的做法，建立居家保健员专业岗位，以填补上海市居家医护人才的空缺。