重度口腔溃疡药学监护

时间:2022-09-02 05:10:27

重度口腔溃疡药学监护

1病历摘要

患者女,43岁,体重52kg。因“口腔溃疡3日”于2013年6月6日再次入院。患者于2013年3月12日在我院行全麻下“右乳肿块切除活检术+右乳腺癌改良根治术(Ⅰ式)”。3月24日开始予TC(多西他赛+环磷酰胺)方案联合化疗,顺利完成4周期化疗出院。本次入院时体温37.0℃,脉搏130次/min,呼吸20次/min,血压120/70mmHg。神志清,精神软,上下唇肿胀,口腔两侧、上腭、上下唇可见大面积溃烂、白斑。右乳可见长约10cm手术瘢痕,愈合可。入院诊断:口腔溃疡原因待查,感染性口炎?药物过敏性口炎?

2病程进展及用药情况

患者入院首日午后出现发热,体温最高达39.3℃,外周血WBC计数0.5×109/L。初步诊断为乳腺癌术后化疗Ⅳ度骨髓抑制伴感染累及口腔溃疡,后修正为化疗后骨髓抑制中性粒细胞缺乏症。予抗感染、营养支持、口腔护理等治疗,7月5日病情好转出院。在本例患者的诊疗过程中,药师每日监测用药情况(表1),为治疗小组提供药学建议;分析临床检查指标与用药效果的关联性,并及时调整药物种类和剂量,确保治疗方案合理有效。

3药学监护点

3.1抗感染的药学监护

患者于2013年6月6日出现发热,体温最高39.3℃,结合血常规考虑为发热性中性粒细胞缺乏症。化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能作者单位:323000浙江丽水市人民医院药学部通信作者:邹春初,Email:是严重潜在性感染存在的唯一征象[2],选择合理的抗菌药物极其重要,应尽早应用经验性抗菌药物治疗。静脉应用推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物,包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟或头孢他啶[3]。在初始经验性治疗过程中,使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳者,除考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染外,还要考虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌(包括非发酵菌)感染的可能性,可改用抗非发酵菌效果较好的药物,如头孢哌酮-舒巴坦等。本例患者初治经验性予亚胺培南西司他丁钠治疗,考虑口腔重度溃疡,体温未见降低,加大用量。治疗7日后,体温先降至正常水平后又升高,考虑亚胺培南西司他丁钠无法覆盖感染菌,建议调整为头孢哌酮-舒巴坦,后因药物皮试阳性改为哌拉西林他唑巴坦,治疗几日,患者体温降至正常,病情好转。在治疗初始经验性选择抗真菌药物治疗,值得进一步商榷。

3.2选择肠外营养支持的时机

临床营养支持应首选肠内营养,其吸收和消化过程能增加胃肠道的血液供应,刺激胃肠激素的分泌,维持和改善肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维持肠道黏膜屏障,减少肠道菌群易位及肠源性感染的发生[4]。当患者出现不能正常进食、严重烧伤和感染,胃肠道需要休息或消化不良等情况,考虑采用肠外营养支持,有些患者对肠内营养支持依从性差也会改用肠外营养。治疗通常需要7~10天以上才能发挥疗效,短时间内的肠外营养治疗无明显益处。患者化疗后出现口腔重度溃疡,初期可以进食,选用输注氨基酸、维生素、脂肪乳及口服肠内营养液(瑞能)营养支持;后期由于咽部溃疡的进展及疼痛,无法正常进食,出现严重营养不良,立即改用肠外营养支持,且治疗时间要大于10天,待可以进食,换用口服肠内营养剂。

3.3肠外营养(PN)配方及稳定性

PN配方主要包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素及电解质和微量元素。葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源,虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加,但氧化代谢率并不以相同比例增加,大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养,引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积[5]。因此,PN配方中需以脂肪乳与葡萄糖为双能源提供非蛋白热量,防止肝脏损伤,减少高血糖反应,改善呼吸和代谢的应激状态。脂肪乳除供能外,尚可提供必需脂肪酸。氨基酸是PN氮源,为人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物,一般选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。水、电解质、维生素与微量元素是维持生命所必需的重要物质,对维持机体内环境稳定和正常代谢起重作用。PN成分复杂,配方组成一方面要考虑患者的需求,另一方面要考虑PN的稳定性。影响PN稳定性的因素有氨基酸、电解质、pH值和葡萄糖等。氨基酸作为氮源外,还具有缓冲和调节pH值作用,故PN应有较高浓度的氨基酸,电解质要控制阳离子的浓度,pH值调整至5~6较合理,葡萄糖最终浓度应控制在23%以内。大多数PN配方中还加入胰岛素,以控制机体输注PN可能引起的高血糖反应。由于PVC输液袋对胰岛素高达31.25%的吸附率,建议尽量避免加入该输液袋,无法避免时,应加大胰岛素用量。添加谷氨酰胺双肽,可明显提高患者的免疫功能,改善预后。我国临床药学工作起步较晚,基层医院更是缺少实质性的探讨和发展。近年来大量的临床实践证明,PC在临床中发挥着重要作用[6]。鉴于本例患者亦实际受惠于接受较完整的药学监护,医疗机构、患者及家属都需了解PC的意义和开展PC的重要性,全方面地重视PC。在传统观念里,药师工作的主要任务是调剂和供药,保障药品质量和供应,以至于药师队伍专业知识薄弱,阻碍药学监护的有效开展。药师需要提高自身的定位,加强专业素养,从干预用药合理性的指导者转变为监护整个用药过程的参与者,如关注药物治疗效果、给药剂量、途径、时间及疗程、不良反应、相互作用、联合应用等,尤其不良反应监测是药学监护的重要内容,防止不良反应发生,可提高患者药物治疗效果,改善患者生活质量,改变疾病治疗转归。

作者:邹春初 梁晓美 夏丽军 徐海波 单位:浙江丽水市人民医院药学部

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