环状软骨上喉部分切除术的应用与进展

【摘要】 随着医学的快速进步， 当今不仅要提高喉癌患者的生存率， 同时对喉癌患者的术后生存质量也给予了高度的重视， 并且将术后误咽以及发声质量作为喉功能评价的重要指标。同时， 伴随着手术从全喉切除术发展到部分喉切除术， 喉功能重建已经成为术后治疗的一个相当重要的环节， 并且也发展出很多方法重建喉功能。环状软骨上喉部分切除术（SCPL）保留环状软骨和杓状软骨作为新喉的支架， 使吞咽保护功能得以加强， 提高拔管率， 也可以减少误吸发生率。本文首先概述喉癌的发病与治疗状况， 分析环状软骨上喉部分切除术的临床应用机制， 探讨环状软骨上喉部分切除术的临床应用特点， 最后综述环状软骨上喉部分切除术的应用进展。

【关键词】 环状软骨上喉部分切除术；喉癌；喉功能重建；应用进展

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.11.098

喉癌是一种头颈部最为常见的恶性肿瘤， 在头颈部恶性肿瘤中占14.0%左右， 仅低于鼻咽癌、鼻腔癌， 并且在全身肿瘤发病中占3.0%左右[1， 2]。当前， 根治喉癌最为有效的方式是手术治疗， 这种方式可以有效地提高术后生存率。环状软骨上喉部分切除术（supracricoid partial laryngectomy， SCPL）是一种能够有效保全喉功能的保全性手术[3]， 通常情况下主要包括环气管环舌骨会厌固定术（TCHEP）、环状软骨舌骨固定术（CHP）和h状软骨舌骨会厌固定术（CHEP）等方法， 该种手术方法简单、规范、易于掌握， 由于能在切除喉部恶性肿瘤的同时， 最大程度上保留患者喉的发声和吞咽功能， 在临床上得到了广泛的应用[4， 5]。本文为此具体综述环状软骨上喉部分切除术的应用与进展， 现报告如下。

1 喉癌的发病与治疗状况

我国是喉癌的高发区， 近年来其发病率有明显增加的趋势， 主要原因是不同致癌因素的作用以及在不同致癌环境中暴露的增加[6]。作为一种常见的头颈部恶性肿瘤， 对喉癌减治疗的主要方式是手术， 但是过去所使用的全喉切除术会将患者的整个喉部切除， 因此不能够保存喉部的呼吸以及发音功能， 患者呼吸仅只能够依靠颈前期管造瘘口， 术后患者也不能进行正常的发音交流， 从而对患者的身心健康造成严重的影响。随着喉癌外科学的不断发展以及医疗技术的不断提高， 选择保存患者喉部功能， 缩小手术操作范围的喉部分切除术受到更多患者的青睐， 在临床已得到广泛的应用， 该手术的应用原则是在对肿瘤进行根治性切除的前提下尽可能保留或重建喉的发音、呼吸以及吞咽功能， 对患者的身心健康进行改善[7]。

2 环状软骨上喉部分切除术的临床应用机制

环状软骨上喉部分切除术作为可靠的喉癌功能性保全性手术， 吞咽、呼吸、发音功能恢复满意， 手术操作简便， 肿瘤切除彻底， 其应用理论基础是喉功能的解剖部位为喉的环杓单位， 包括杓状软骨、喉上神经、环杓侧肌、环杓后肌、喉返神经、环状软骨、完整的环杓关节， 在术中保留完整的环杓单位是环状软骨上喉部分切除术的前提， 而甲状软骨、厌前间隙、声门旁间隙或会厌则在术中被切除[8]。在具体的应用过程中， 患者选择低位气管切开， 利用插管行全身麻醉， 在颈前采取弧形切口， 将甲状腺峡部切断， 让喉体处于游离状态；对气管食管沟以及气管前间隙淋巴脂肪组织进行清理；从环状软骨的上缘开始横行切开环甲膜， 并从舌骨下水平断带状肌， 对声门下区肿瘤的浸润范围进行探查， 在直视下对患侧肿瘤在组织以及部分喉结构进行切除；如果健侧声带大部分都是正常的， 那么在确保安全的前提之下保留住部分正常声带；肿瘤切除后将环状软骨及气管上提， 保留会厌软骨和杓状软骨， 采用可吸收线经环状软骨下缘， 穿过舌根和会厌软骨， 关闭喉咽腔， 颈前肌层加固缝合切口。喉的环杓单元是维持喉功能的重要解剖结构， 为此环状软骨上喉部分切除术的手术适应证与禁忌证也不同[9]。常规研究认为环状软骨上喉部分切除术的手术适应证为喉癌累及舌骨水平以下的双室带、双声带、会厌；有限的甲状软骨受侵病变；有一侧声带固定和（或）会厌受侵的声门上和声门型病变；无会厌前间隙严重受侵的肿瘤。而禁忌证为肿瘤侵及舌根及喉外肌， 侵及大部甲状软骨板， 环状软骨受侵， 声门下侵犯较远>1 cm， 双侧杓状软骨受累[10]。而能否拔除气管套管是衡量喉切除及功能重建术是否成功的重要指标之一， 有研究表明， 环状软骨上喉部分切除术重建的喉腔术后提高拔管率， 误咽明显减轻， 且音量明显改善[11]。

3 环状软骨上喉部分切除术的临床应用特点

在喉部结构中， 舌根-会厌-环状软骨缝合在一起可形成紧密结合的联合体， 能比较好的解决误咽问题， 提高吞咽功能， 杓区黏膜可靠近会厌喉面关闭喉口， 促进患者康复[12]。现代研究表明残喉杓区黏膜的堆积和舌骨是造成喉腔狭窄、影响拔管的主要原因， 残喉远离会厌是产生误咽的主要原因。而将舌根-会厌-环状软骨缝合在一起扩大了环状软骨上喉部分切除术的手术适应证， 也是重建喉腔吞咽功能非常好的方法， 并且为保留杓状软骨提供了前提条件[13]。同时切除双侧杓状软骨后重建的喉腔多数仅是气道的一部分， 不会影响患者的发音功能。有研究显示[14]， 保留一侧杓状软骨后的部分患者音量明显改善， 引发喉腔腔隙越小， 在发音时运动的杓区黏膜向会厌喉面运动， 使得发音效果越好。不过也有研究显示环状软骨上喉部分切除术需要的重新塑形时间较长， 一般需要2年后喉局部水肿消除， 重建的声门裂形态渐近于正常形状， 缝线脱落， 声门后联合闭合不断改善， 发声基本稳定， 音质有所改善[15， 16]。

4 环状软骨上喉部分切除术的临床应用进展

为扩大手术适应证、近年出现了多种改进和改良术式。较典型的有TCHEP， 该术式是在经典的CHEP的基础上同时切除部分环状软骨弓， 用舌骨直接与气管固定缝合， 适于声门型喉癌向声门下侵犯超过1 cm， 累及环甲膜和环状软骨前上缘， 但向声门下侵犯未超过2 cm。

当前环状软骨上喉部分切除术替代全喉切除术治疗双侧声带受累的喉癌患者在语言功能恢复、拔管率的提高方面取得了很好效果， 且对中晚期患者增加部分喉手术的选择范围。同时早期拔除胃管后患者心理压力减轻， 身体痛苦减少， 有利于患者身心康复， 缩短了术后住院时间[17]。不过在术中需要避免喉返神经的损伤， 在游离需保留的杓状软骨侧环甲关节时应在甲状软骨下角根部切断， 若切除病变允许， 可保留两侧甲状软骨板的外1/3， 对病变的根治性无影响[18]；创面应修复或覆盖， 以免术后喉腔肉芽增生。术中梨状窝黏膜应尽量保护， 修复时适度向前缝合以减少术后误咽[19， 20]。

SCPL手术可获得95%的局部控制率以及95%的器官保存率， 其3年生存率在70%～90%， 效果优于放疗和其他喉部分切除术， 且功能上可以获得92%的拔管率， 85%可以获得良好吞咽， 手术相对简单， 是治疗中晚期喉癌患者的理想术式之一， 目前在临床中应用越来越广泛。

总之， 环状软骨上喉部分切除术提高了喉癌术后音质并有效的防止了误咽， 在彻底切除肿瘤的同时， 又能重建喉发声功能， 对提高患者生存质量具有重要临床意义。

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[收稿日期：2017-03-03]