加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折33例分析

[摘要] 目的 探讨加压滑动鹅头钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的临床效果及手术措施。方法 将我院2005年6月~2009年9月治疗的股骨粗隆间骨折患者66例随机分为观察组33例(DHS治疗)和对照组33例(保守治疗)。对两组的治疗情况进行比较。结果 两组相比,患者骨折愈合时间、术后肢体功能恢复情况、疗效优良率差异均有统计学意义(P

[关键词] 股骨粗隆间骨折;DHS 拉力螺钉

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-110-02

老年人是股骨粗隆间骨折的高发人群,据社会调查显示,近几年我国社会人口的老龄化和社会活动的不断增加,股骨粗隆间骨折的发病率显著上升。在当前的股骨粗隆间骨折治疗方法中,加压滑动鹅头钉(dynamic hipscrew,DHS)是最常用的一种。我院自2005年6月~ 2009年9月,采用DHS治疗股骨粗隆间骨折33例,取得满意疗效,现分析报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组资料共计66例,均为我院2005年6月 ~ 2009年9月治疗的股骨粗隆间骨折患者,随机分为观察组33例(DHS治疗)和对照组33例(保守治疗)。男49例,女17例。年龄34～79岁,平均(65±3.1)岁。其中摔伤20例,坠落伤8例,车祸伤24例,砸伤14例。合并肺气肿11例,高血压7例,糖尿病5例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型33例,Ⅲ型23例,Ⅳ型2例。两组患者在年龄、性别、病情等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2DHS治疗方法

1.2.1术前准备对患者进行踝套牵引或皮肤牵引,时间持续1～2d,部位在患肢常规行外展中立位。在牵引过程中还需要进行相关的术前理化检查,对伴随严重疾病的患者,麻醉科与内科应当协助医生进行治疗,患者的疾病得到有效控制后方可实施手术。手术实施前应准备DHS内固定器材,器材的选择由X线片情况决定。对于手术过程中出血量较多的患者应当做好备血工作,且在手术前1d使用抗生素。

1.2.2手术方法实施手术时要保证患者处于麻醉状态,患者被麻醉后需平卧于手术牵引床上,对患者的前倾角、患肢短缩、旋转畸形,恢复颈干角合理矫正,保持Shenton式线的连续,这需要在C型臂X光机的监测下进行。接着在髋部外侧取纵行切口,长度为8cm,将大粗隆及股骨上端显露出来。打入导针,位置在粗隆下2.0～2.5cm股骨外侧中点处,导针的位置在股骨颈中下1/3交界处,侧位在股骨颈中线处,头钉与股骨头距离为0.5～1.0cm。待透视导针位置确定后,进行扩孔和攻丝,将空心髋螺钉拧入,使套筒钢板连接,拧紧尾钉后将合适的拉力螺钉跟空心髋螺钉拧入股骨颈,这是为了避免出现旋转,出现置管引流现象。

1.2.3术后处理手术结束后将患肢置于外展中立位,患者穿“丁”子鞋行走,一般情况需使用广谱抗生素1周左右,皮下注射低分子肝素钙,持续时间为5d,这样可有效防止形成深静脉血栓,于术后24~ 48h将引流管拔掉。患者手术结束后应及时进行身体锻炼,如肌肉长收缩锻炼、踝关节、膝关节、髋关节等活动。

1.3疗效评价标准[1]

优:髋关节活动正常,无痛,完全恢复伤前生活自理能力。良:髋关节活动度达正常80%以上,轻微疼痛,不影响工作生活。中:髋关节活动受限,中度疼痛,影响工作生活。差:髋关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。

2结果

全部患者均获随访,随访时间2～10个月。观察组与对照组相比,患者骨折愈合时间、术后肢体功能恢复情况、疗效优良率差异均有统计学意义(P>0.05)。见表1~3。

3 讨论

3.1股骨粗隆间骨折治疗方法的选择

股骨粗隆间骨折的治疗方法基本上分为非手术治疗和手术治疗两大类。由于股骨粗隆间血运丰富,骨折后很少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死,但若治疗方法选择不当,髋内翻的发生率却很高。传统的保守治疗需持续牵引且卧床时间较长,易发生坠积性肺炎、褥疮、关节僵硬、尿路感染及结石等并发症,还可发生骨密度下降和肌肉萎缩[1],不利于骨折愈合,甚至诱发或加重心脑血管疾病,严重威胁着病人的生命。因而越来越多的学者主张除有严重心脑肺肾疾病不能耐受麻醉和手术的患者外,股骨粗隆间骨折宜尽早行手术内固定,使病人尽早离床活动,从而减少痛苦,减少并发症,降低死亡率,防止髋内翻,提高患者的生活质量。

3.2手术适应证的选择

股骨粗隆间骨折多为老年患者,多合并某些内科疾病及骨质疏松等,虽手术风险大,但手术可明显提高老年人的生活质量。因此,只要患者全身情况许可,都应积极行手术治疗。而高龄并非手术的绝对禁忌证,本组中有34例70岁以上患者,术中经心电监测、供氧、有效补充血容量、维持血压平稳,必要时请内科医师协助处理,手术均顺利,术后病情基本平稳,均骨折愈合,充分说明年龄并不是手术的绝对禁忌证。某些合并症只要病情控制稳定,如糖尿病血糖控制在8.0mmol/L以下,也可行手术治疗。只有患严重内科疾病,病情未能控制、心肝肾功能不全、精神障碍、严重骨质疏松者等不宜手术。

3.3手术讨论

DHS是由近端内螺纹、远端内滑杆的1枚粗螺纹钉,尾部加压螺丝钉,套筒侧钢板和钢板螺钉共同组成的内固定装置。股骨近端有两种骨小梁系统,内侧骨小梁系统承受压力,外侧骨小梁系统承受张力,这种骨小梁的结构与应力分布极其合理,它符合Wolff定律,在人体载荷方面具有重要作用。DHS在粗隆间骨折髓外固定系统中具有代表性,其作用包括结构坚固、动静力加压等,对于股骨颈干角的保护作用十分明显,可避免髋内翻。在具体的手术操作中,笔者发现尽管DHS具有防旋作用,但其防旋力并不强。可通过在DHS滑动螺钉的上方将1枚拉力螺钉平行拧入,让轴向压力由点转化为面,就可以很好地避免股骨头颈出现旋转移位。DHS的类型为偏心固定,其特点是弯矩和剪切力较大,若对小粗隆和股骨距骨折就不能具备足够的力量支撑,压应力很难经过股骨距。若DHS应力过大,容易造成螺钉切割股骨头和髋内翻畸形[2]。本次研究中出现Ⅲ型骨折2例,切割股骨头和髋内翻各1例,因而笔者判定DHS固定对ⅠⅡ、Ⅲ型骨折效果明显。

3.4围手术期处理

由于本次研究的患者年龄普遍较高,因而大多数病例存在合并心肺、内分泌等疾病,这就提醒医生在进行手术前必须做好前期准备,手术结束后确保患者有足够长的卧床时间,且应采取措施避免出现并发症。可注意以下几点:①术前对患者的心、肺、肝、肾功能、血糖电解质全面检查,并联合有关科室进行会诊,检测患者在手术中的承受能力。②手术前、后实施抗酸治疗,这是为了避免出现胃肠道应激性溃疡。③积极进行抗生素治疗,避免患者被感染。④手术结束后24h内进行5000U低分子肝素钙皮下注射,持续时间1周左右,以避免出现深静脉血栓。⑤术后24h进行肌肉长收缩锻炼,48h后对踝、膝关节进行屈伸活动,以促进患者病情的恢复。

由于老年患者的身体处于老龄化阶段,一般不采取手术方式治疗股骨粗隆间骨折。但如果患者的身体条件足够好,笔者还是建议尽量采用手术的方式进行治疗,以保证良好的康复效果。采用手术方式治疗的优点是创伤小、住院时间短、并发症少、死亡率低,能够促进患者的身体恢复,以尽早进行活动锻炼。

[参考文献]

[1] 莫子丹,陈鸿辉,梁伟国,等. 滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折[J]. 中国矫形外科杂志,1999,6(5): 332.

[2] 李栋,章德江.滑动加压鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J]. 杭州师范学院学报(自然科学版),2005,4(3):195-196.

(收稿日期:2010-02-27)

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