40例脓毒血症患者在重症监护室中的护理

摘要：选择2012年6月-2013年1月，入住我科住院治疗的脓毒血症患者40例进行回顾性分析，总结护理效果和经验。35例患者经积极治疗和精心护理后病情稳定而转入普通病房，占87.5%，5例死亡，占12.5%。提示整体的护理是救治脓毒血症的关键措施，能帮助患者度过危险关。

关键词：脓毒血症；重症监护室；护理

中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0-02

脓毒血症是由于微生物或其他病原体浸入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。由于脓毒血症病情凶险，病死率高，容易诱发脓毒性休克，是导致多器官功能障碍综合征的重要原因。因此做好脓毒血症的护理是提高急危重症救治成功率的关键之一。本文选取我科2012年6月-2013年1月收治的脓毒血症患者40例，取得良好效果。现将抢救治疗和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例40例，其中男25例，女15例；年龄最小27岁，最大78岁，平均48岁。其中，肠道手术后吻合口瘘15例，腹腔感染14例，胆道感染5例，胃肠穿孔3例，急性胰腺炎2例，重症肺部感染1例。所有病例均符合世界脓毒症大会制定的诊断标准[1]。

1.2 结果

35例患者经积极治疗和精心护理后病情稳定而转入普通病房，占87.5%，5例死亡，占12.5%。其中，3例因费用原因放弃治疗。

2 护理

2.1 早期液体复苏

为了在6h内成功完成目标化复苏治疗[2]，迅速建立2条或以上的大静脉通路，尽量留置深静脉导管，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒，根据病情、尿量、CVP、心肺功能调整输液量和补液速度，保证正确及时给药，维持CVP8-12mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。并且应准确记录液体出入量，液体复苏时，应专人记录输入液体的种类、数量、时间、速度，并准确记录出量，以作后续治疗的重要依据[3]。按照医嘱予输血制品、白蛋白等对症支持治疗。

2.2 病情监测

所有转入患者均予持续心电监护，予行动脉穿刺置管后持续动脉监测血压。密切观察患者神志、生命体征和CVP、SPO2、尿量、肢体温度的变化，尤其血压、体温的变化，在充分补液的情况下仍不能恢复组织灌注的或者是存在威胁生命的低血压时予血管活性药物维持血压，本科首先予0.9%NS57ml+去甲肾上腺素6mg（当血电解质钠高于正常值时可将0.9%NS改为灭菌注射用水）。每4小时监测体温一次，体温高于38℃，予使用冰毯降温，观察降温效果，并做好护理记录。同时注意有伤口的患者有无渗血、渗液，有无腹胀、腹痛。有冲洗的患者应每班计算出入量，保证出入量平衡。

2.3 机械通气的护理

本组8例患者因血氧饱和度低于行床边气管插管接呼吸机辅助呼吸。良好的气道护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。①密切观察呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动度、痰量性质及气味的变化，注意观察有无机械通气并发症，关注胸廓的起伏活动是否对称。②保持呼吸道通畅，按需及时吸痰，以免痰液结痂阻塞管道。③加强气道湿化，及时向加温湿化器内添加蒸馏水，及时倾倒螺旋管积水槽内积水。④保持呼吸机管道通畅并妥善固定，搬运患者或翻身时，防止管道脱落、扭曲。⑤对躁动者，遵医嘱予镇静镇痛药物和肌松剂药物，并适当约束，防止意外拔管。⑥及时分析并处理报警，高压报警常提示气道内痰液阻塞，管道扭曲折叠，或出现人机对抗，不当等；低压报警常为管道脱落、漏气、气囊漏气或充气不够。⑦对神志清醒患者给予心理支持，解释使用呼吸机的重要性，提高耐受性。做好基础护理，每6小时给予口腔护理一次。

2.4 控制血糖

有研究显示，血糖每增加50mg/dl，死亡风险便增加75%。高血糖影响创伤的修复和愈合，又容易诱发感染。住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时用使用0.9%NS39ml+普通胰岛素注射液39U以（1-8）U/ml静脉泵入控制血糖，使血糖水平控制在

2.5 连续肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗今年来已扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。血流动力学不稳定的患者使用连续肾替代治疗，能清除炎症介质、改善营养支持、维持尿排泄并保存残余肾功能，有利于肾功能的恢复。在治疗期间，经常观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告医生处理，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液输入的流速等方法解决，必要时更换滤器。仔细重点观察患者皮肤、气道、消化道和泌尿系统有无出血倾向，防止因肝素使用不当导致出血。及时关注送检的血常规、生化常规、血气分析、凝血功能检验报告，及时汇报医生，有利于医生及时调整治疗方案。

2.6 控制感染

为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48-72小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，改变抗生素。由于患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查和治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染加重。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置导管的护理，防止医源性感染。在脓毒血症治疗的同时，应积极寻找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化脓性胆管炎、脓肿形成、肠梗阻、化脓性阑尾炎等），应及时手术干预，清除病灶或进行引流。

2.7 预防深静脉血栓形成

严重感染的患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防深静脉血栓；有肝素禁忌者（血小板减少、活动性出血等），让患者穿弹力袜、间隙充气加压装置和静脉足泵等物理性预防，使用机械方法时必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍病人自主活动。当患者肢体出现疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、趾端轻度发绀应警惕深静脉血栓形成。

2.8 预防应激性溃疡

本组患者常规使用质子泵抑制剂，均无应激性溃疡的发生。注意观察有无恶心、呕吐和上腹部不适，有无腹胀、反酸、餐后饱胀、食欲减退等现象。必要时予停留胃管接负压袋引流，引出胃液后，一则能保持胃内缺酸，二则能防止因胃扩张而加重胃壁缺血。指导清醒患者保持心情愉快，病情允许情况下予清淡、易消化、低脂肪饮食，避免辛辣刺激、粗、硬食物，避免使用引起胃粘膜损害的药物。

综上所述，脓毒血症时病情重，各器官功能容易发生变化，因此密切观察病情变化尤其重要，做好气道护理，有效控制血糖和感染。在连续性肾脏替代治疗期间，经常观察血滤器内血液颜色和有无出血倾向，及时处理各种报警。在脓毒性休克时，机体微循环血管收缩功能异常，出现分布性休克，早期要液体复苏，改善器官灌注，对脏器功能的恢复起到积极作用[5]。及时做好抢救工作的同时，加强心理护理，均能有效改善脓毒血症的预后，缩短患者住院时间。

参考文献

[1] Levy MM.Fink MP，Marshall JC，et a1.SCCM/ESICM/AC―CP/ATS/SISIntemational Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

[2] 张晓琳，晋国蓉，蔡鑫.严重脓毒症患者早期目标化复苏治疗的监测和护理[J].昆明医学院学报，2010，（2）：146-148.

[3] 楼亚红，吴益芬.脓毒症性休克患者早期液体复苏的监测护理[J].护士进修杂志，2009，24（7）：630-631.

[4] van den Berghe G，Wiimer A.Hermans G.et a1.Intensive insulin thempyilI medeial icu[J].N EllgI J Med。2006，354（5）：449-461.

[5] 董红岩，陈圆圆.脓毒症性88例的护理[J].中国误诊学杂志，2012， 12（2）：475.