上颌窦内提升术同期牙种植的研究

《中华口腔医学研究杂志》2014年第三期

一、资料与方法

1.存留率：采用Cochran等［2］提出的存留标准评价种植体存留率。2.边缘骨水平变化：种植体永久修复当天及随访时拍摄X线片，采用邓飞龙等［3］测量及公式校准方法记录种植体近远中边缘骨高度，HV为随访当天数据，HL为永久修复当天数据，边缘骨水平变化HC＝HV－HL，正值表示边缘牙槽骨增长，负值表示边缘牙槽骨吸收。按随访时间12～24、24～36、36个月以上将种植体分为三组，观察各组边缘骨水平变化。3.剩余牙槽嵴高度：术前拍摄曲面体层片或锥形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）测量缺牙区剩余牙槽嵴高度，测量部位以缺失牙位中心为准，如患者同时拍摄CBCT及曲面体层片，以CT测量数据为准。实际剩余牙槽嵴高度＝曲面体层片测量所得牙槽嵴高度／曲面体层片放大率，数据记为H0。按H0≤5mm、5mm＜H0＜7mm、H0≥7mm将种植体分为三组，观察各组边缘牙槽骨高度变化。4.上颌窦底提升高度：手术当天拍摄X线片测量术后牙槽嵴顶至上颌窦底最高点的距离，公式校准数据记录为H1。上颌窦底提升高度HSL＝H1－H0。按HSL≤2mm、2mm＜HSL＜3mm、HSL≥3mm将种植体分为三组，观察各组边缘牙槽骨高度变化。5.并发症：术后并发症如上颌窦黏膜穿孔、上颌窦感染等，修复后并发症如疼痛、基台松动、基台折断、崩瓷等。6.牙周组织状况：记录种植修复体牙周组织状况如龈沟有无溢脓、龈缘探诊是否出血以及牙龈位置。六、统计学处理方法本研究数据采用SPSS16.0进行统计分析，根据剩余牙槽骨高度、上颌窦底提升高度及随访时间进行分组，单因素方差分析（One-WayANOVA）检验比较各组间种植体近、远中边缘骨水平变化的差异。配对t检验比较永久修复当天与随访当天种植体近、远中边缘牙槽骨高度变化的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

本研究46例患者62枚种植体一期手术后伤口均愈合良好，未出现上颌窦黏膜穿孔、上颌窦感染等术后并发症。其中1枚种植体在一期手术6个月后，发现种植体骨结合不良，取出种植体。62枚种植体存留率为98.39％。完成上部结构永久修复的45例患者61枚种植体，随访12～39个月，随访种植体存留率100％，近、远中边缘骨水平变化为（－0.12±0.72）、（－0.06±0.65）mm，各组近、远中边缘骨水平变化见表1～2。术前剩余牙槽嵴高度3.12～9.83mm，术后窦底提升1.00～4.86mm，各组近、远中边缘骨水平变化见表3～4。本研究2例3枚修复体出现崩瓷，修复后并发症发生率4.92％。种植体周牙周组织健康，未见牙周溢脓病例，未见无龈及龈增生病例，沿种植体龈缘探诊无明显出血或偶有点状出血。典型病例治疗前后根尖片及CBCT对比见图1。

三、讨论

传统观点认为，上颌后牙区剩余牙槽嵴高度小于4～5mm时行上颌窦外提升即侧壁开窗法植骨后延期种植，当所需提升高度较小时可经牙槽突入路上颌窦内提升术植入骨替代材料后同期种植。上颌窦外提升术创伤大、耗时长、费用高以及愈合时间增长，而使用骨替代材料增加患者免疫排斥的可能。一些学者比较使用与不使用植骨材料时种植体成功率无显著性差异，认为不使用植骨材料种植体周可见新骨生成［4］。谭包生［5］观察两组患者，行上颌后牙区冲压式上颌窦底提升术同期植入种植体，其中一组植入Bio-Oss誖骨粉，另一组未植入任何植骨材料，术前上颌窦底剩余牙槽骨高度5～11mm，上颌窦底提升幅度为2～6mm，随访观察3～7年，临床检查及影像学检查两组间差异无统计学意义。说明植骨材料并不是上颌窦底提升后成骨的必要条件，而不使用植骨材料时形成的新骨也足够种植体负荷。本研究中采用不使用植骨材料上颌窦内提升术同期植入Bicon誖种植体，短种植体的应用降低了对上颌窦底提升高度的要求，术前剩余牙槽嵴高度降至最低为3.12mm，研究结果显示临床效果良好。上颌窦底内提升术不使用植骨材料同期种植后，种植体周成骨的原理推测可能包括上颌窦底黏膜与种植体形成密闭成骨空间、血液内生长因子的刺激以及骨原细胞的迁移分化等。Cricchio等［6］在灵长类动物行上颌窦底提升术，植入种植体并置入可吸收空间维持装置，不使用植骨材料，6～9个月后观察CT及组织切片可见新鲜骨组织沉积。说明上颌窦底黏膜剥离提升后在黏膜下方形成新骨，与上颌窦底黏膜与周围骨壁形成的密闭空间有关，种植体根部与提升的窦底黏膜之间所形成的“帐篷”式间隙可提供新骨形成所需要的空间［7］。而间隙中的血凝块可刺激骨形成［8］，其中大量生长因子被激活后在短时间内引发级联反应，对组织进行修复，刺激新骨生成［9］。Srouji等［10-11］在人上颌窦底黏膜中分离骨原细胞，体外培养可分化成骨，植入裸鼠皮下可观察到新骨形成，证实上颌窦底黏膜中含有骨原细胞并具有成骨能力。骨原细胞也可能部分来源于手术过程中产生的骨组织碎片［8］。本研究中完成上部结构永久修复的61枚种植体近、远中边缘骨水平变化均数分别为（－0.12±0.72）、（－0.06±0.65）mm，按随访时间分为3组比较近、远中边缘骨水平变化，组内及组间比较边缘骨水平变化差异无统计学意义，显示种植体在随访时间12～39个月内均能形成良好的骨整合，种植修复体均能正常行使功能，说明植骨材料不是上颌窦底提升后形成足够骨组织的前提。按术前剩余牙槽嵴高度及术后窦底提升高度分别分为3组比较近、远中边缘骨水平变化均差异无统计学意义，提示在此范围内剩余牙槽嵴高度与窦底提升高度对种植体周骨组织形成的影响无差异，与种植体边缘骨水平的维持没有直接关系。61枚种植修复体未见牙周组织异常等问题，种植体边缘牙槽骨稳定，由此说明上颌窦内提升术不使用植骨材料同期植入Bicon誖种植体的短期临床效果满意、存留率高，其可能与Bicon誖种植体的鳍样机械加工表面、骨面下植入、颈部斜肩结构、自锁锥度及平台转移修复等因素有关［12-14］。2例3枚修复体出现崩瓷，修复后并发症发生率4.92％。2例患者均有喜食硬物的习惯，出现修复体崩瓷现象的3枚种植体临床检查无松动，分析影像学检查结果显示种植体周牙槽骨无异常吸收，种植体骨结合良好，上颌窦内提升术后形成的新骨稳定，可负荷种植修复体咀嚼力，崩瓷与此种手术方式无直接关系。本研究中46例62枚种植体存留率为98.39％。1例1枚种植体术前剩余牙槽嵴高度2.83mm，术后上颌窦底提升4.11mm，种植体初期稳定性欠佳，接入上颌窦提升基台，一期手术后6个月拟行二期手术时发现种植体骨结合不良，种植体松动，随即取出种植体。提示，上颌窦内提升术不使用植骨材料同期种植仍有一定的风险，术前剩余牙槽嵴高度小于3mm时早期种植体与骨结合面积较小，术中种植体初期稳定性欠佳，愈合时间应加长至8个月或以上，或考虑采用上颌窦外提升传统植骨手术方式。不使用植骨材料上颌窦内提升术同期植入种植体观察随访12～39个月临床效果满意，早期成功率较高。而形成的新骨骨质骨量尚需采取随机分组实验、扩大样本量、延长随访时间等手段进一步研究。

作者：王轲吴少伟邓飞龙吴亚霖庄秀妹刘芹董豫单位：中山大学光华口腔医学院附属口腔医院广东省口腔医学重点实验室