早期康复护理干预在小儿颅脑损伤中的应用

颅脑损伤后早期康复的目的是消除或减轻患儿功能上的缺陷，帮助伤残患儿最大限度地恢复正常或较正常的生活和学习能力并参与社会活动。早期介入康复护理可以缩短昏迷清醒时间，降低肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症以及废用综合征发生率，减少肌肉痉挛发生，预防和减轻关节挛缩，为以后康复打下良好基础[1]。我科自2012年3月～2014年3月收治小儿颅脑损伤80例，经过早期康复护理干预，取得良好效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男55例，女25例，

1.2损伤类型 颅骨骨折28例（其中颅底骨折12例，合并脑脊液漏4例，颅骨凹陷性骨折16例），脑挫裂伤18例，颅内血肿25例，脑干损伤3例，其他6例。有肢体活动障碍28例。手术治疗33例。

1.3方法 本组患儿在行神经外科常规治疗和护理的基础上实施早期康复训练，包括促醒、肢体功能恢复、肌肉按摩及家庭康复等，实施时间是在生命体征稳定神经功能缺失症状不再发展的48h。

1.4结果 疗效标准[2]：治愈：自觉症状消失，肢体运动功能恢复正常，生活自理；显效：自觉症状好转，偏瘫、失语、精神症状基本恢复，能独立行走；有效：症状减轻，肌力恢复至Ⅱ～ Ⅲ级或较治疗前提高Ⅰ级，生活不能完全自理；无效：症状、体征与治疗前无改变。80例患儿经过精心治疗和康复护理，治愈38例（47.5%），显效26例（32.5%），有效12例（15%），无效4例（5.00%），总有效率95.00%。

2 护理及体会

2.1基础护理 大部分脑外伤患儿早期生活完全不能自理，应该重视日常基础护理工作，①每1～2h翻身、按摩受压部位1次，对易发生压疮的部位垫软枕或水袋，保持皮肤清洁干燥；②保持呼吸道通畅，通过雾化吸入、排痰或震动排痰，必要时吸痰等方法排痰，预防坠积性肺炎；③如有留置尿管患儿，会阴护理2次/d，定期更换尿袋，防止泌尿系感染，并根据患儿年龄每1～2h1次训练膀胱功能；④鼻饲喂养的监护，患儿伤后的高代谢导致负氮平衡并常伴有应激性高血糖，所以一般在伤后3～4d，患儿肠鸣音恢复正常，无消化道出血及腹泻，即行鼻饲，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以提供足够营养物资，维持机体组织细胞代谢需要，促进机体各脏器功能和意识状态的恢复。鼻饲时注意饮食卫生，用具煮沸消毒2次。

2.2护理 损伤早期除头部及损伤肢体需制动外，健肢及各关节应保持功能位，在各关节下垫软枕，防止四肢持续处于过伸或强屈位；帮助患儿肩部外展50°或内旋50°，肘部屈曲40°～50°，并垫以软枕维持外旋。患儿腿部外侧放置砂袋以防止下肢外展外旋。伤后48～72h待病情稳定，即可将肢体处于良肢位。每2h变换1次。

2.3肢体功能锻炼 患儿生命体征平稳后应尽早对四肢进行被动或主动的活动，主要炼伸肌及收缩肌群的协调及关节活动，以恢复和增强肌力；患儿意识恢复后，尽早与康复科联系进行坐位、转移、站立以及日常生活能力等康复训练。①被动活动：伤后四肢完全瘫痪、肌力0级的患儿，可对患儿患肢肌肉按摩15min，挤压患肢关节，拍打肌肉，对偏瘫肢体开展被动运动，3次/d。活动时先单个关节，然后逐步进行多个关节的联合活动，由健侧到患侧，近端大关节到远端小关节依次进行，上肢做肩关节外展、外旋，前臂后旋及肘、指关节的屈伸运动，下肢做髋关节内外旋，膝关节屈伸，踝关节背屈及足趾的屈伸运动，每个关节3～4次/d，每次5～10遍，以防肌肉萎缩及关节粘连、僵硬；②主动活动：患儿清醒后对于肢体不完全瘫痪，肌力在Ⅰ～ Ⅲ级的患儿，可在床上帮助其做主动运动，如床上翻身、移动躯干，坐，骨盆训练等；鼓励患儿手握球状物体，预防发生爪状手，鼓励患儿自行进行踝关节背曲及足趾屈伸运动，必要时足部用足托，防足下垂。当下肢肌力达到 П级时，进入站立训练，以患肢负重站立为主，进行背屈运动，蹬踏及抬腿运动。幼儿采用爬行训练，将手拖住足跟做蹬脚抬臀练习。

2.4促醒护理 患儿生命体征一旦稳定，即可进行恢复意识的训练，予以语言、音乐、皮肤刺激、嗅觉刺激等方法促进苏醒。在护理操作时，大声呼唤患儿姓名、不断语言交流；也可以给患儿播放患病前常听的喜欢的音乐、儿歌、故事等，音量以患病前听力为标准，或指导患儿父母反复在患儿耳边进行亲情呼唤，3～4次/d，30min/次；每日用温水擦拭皮肤，有目的的在头面部、耳垂区、指尖、足底等皮肤敏感区给予一定强度的按摩；另外可选择穴位刺激方法，对人中、合谷、内关、百会、印堂等穴位进行按压刺激，2次/d，力度逐渐增强。

2.5家庭的康复护理 ①首先让家长认识到家庭康复的重要意义，让家长了解颅脑损伤经早期救治病情稳定后，有神经功能障碍者是需要长时间才能逐渐恢复，甚至功能将永久丧失，即便出院回家也并不代表患儿治疗和康复的终结，仍然需要制定详细康复计划，才能达到良好的康复效果；②由于小儿具有独特的心理特点与情感需求，伤后往往表现有惊恐不安和抗拒心理等反应，家长应随时陪伴患儿，给予鼓励安慰，并在患儿的康复过程中保持良好的耐心和爱心；③康复后期，在患儿恢复到较好的状态时，家长应帮助患儿制定作息时间，并监督，逐步严格要求，以便患儿能较好适应正常的学习生活。

3 讨论

颅脑损伤的致残率给患儿和家属带来很大的痛苦和负担。尽早使患儿恢复脑功能，提高生活质量，早日回到家庭或重返学校，已成为患儿和家庭的迫切要求，是全社会关注的问题。现阶段相关研究成果表明，当中枢神经系统发生损伤之后，其结构和功能可表现出很高的重组能力和可塑性。颅脑损伤后恢复得快慢，特别是重型颅脑损伤患者，是否致残，与早期功能训练、护理密切相关[3]。早期康复治疗能加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，发挥脑的"可塑性"[4]。由于小儿脑的特殊生理结构，神经系统处于发育阶段，其代偿能力和恢复能力较成人更强。但是神经系统的代偿功能一般不会自动发生，有赖于学习和训练，因此有效的康复治疗就是让患儿进行功能的再学习和训练[5]。关于康复训练时机问题，如果患儿生命体征稳定，神经系统症状不再恶化后24～48h即可逐步进行康复训练[6]。

早期康复以肌肉皮肤的抚摩、按摩、被动肌肉伸缩及关节运动为主，配合言语、皮肤刺激促醒可提高大脑神经元对外周刺激的反应性，加速受损脑组织周围侧支循环代偿，开放潜在的突触代偿回路，同时进一步稳定恢复的神经通路或新产生的通路，并促进未受损大脑神经元的活性增加，促使大脑功能区重新分布，为日后患者意识进一步好转直至清醒以及功能康复奠定基础。同时早期康复训练可积极创造重点运动反射的条件，以抵制病理反射模式形成，诱导正确的生理模式的建立，并有效防止远期关节僵直、肌肉萎缩等并发症的出现，没有任何药物可以替代。

总之，对于颅脑损伤患儿，临床应积极施行早期康复治疗，并根据小儿特点，制定合理早期康复计划，随时根据患儿病情调整各项内容进度，注意循序渐进，持之以恒，以最大限度恢复患儿的神经功能，提高其生活自理能力和生活质量。

参考文献：

[1]谢翠琴.早期康复护理干预在颅脑损伤患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（2）：104-105.

[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，1998：468-470.

[3]邱永珍.早期护理干预管理对颅脑损伤患者功能康复的效果评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2009， 17（2）：149-150.

[4]郭小叶，车文芳，贺慧兰，等.重型颅脑损伤患者早期综合康复护理效果观察[J].护理学杂志，2011，26（22）： 87-88.

[5]王莹，张树芳，张黎，等.早期康复治疗在重度颅脑损伤患者中应用的临床疗效观察[J].现代生物医学进展，2011，11（13）：2483-2484.

[6]WHO.Stroke-1989.Recommendations on stroke preven-tion，diagnosis and therapy.Reprot of the WHO task force on stroke and other cerebrovascular disorders[J].Stroke，1989，20（10）：1407-1431.编辑/哈涛