吻合隐神经及大隐静脉的隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣7例治疗体会

【关键词】 神经

【摘要】 目的 探讨吻合隐神经及大隐静脉的隐神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣的治疗效果。 方法 应用吻合隐神经及大隐静脉的隐神经血管蒂逆行岛状皮瓣修复足部皮肤软组织缺损7例。 结果 1例延期愈合，余6例皮瓣均一期成活，皮瓣无明显肿胀，毛细血管反应迅速。术后随访6～30个月，皮瓣外形美观，质地柔软，感觉存在，两点辨别觉在35～55mm之间。 结论 吻合隐神经及大隐静脉的隐神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复足部皮肤软组织缺损，皮瓣外观、质地及感觉较满意，改善了以往筋膜蒂皮瓣术后萎缩硬化及感觉差的缺点。

关键词 隐神经皮瓣 隐神经 大隐静脉 显微外科手术

随着皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣逐渐被广大医务工作者所认识，现已逐渐应用到临床。我们早期开展的几例隐神经筋膜蒂皮瓣虽然也取得了成功，但是如果皮瓣较大或其他原因引起的皮瓣静脉回流障碍时，处理起来就较麻烦，且皮瓣远期效果亦不满意，如皮瓣萎缩、硬化、无感觉或感觉恢复慢、差，皮瓣不耐磨、不耐冻。在此基础上我们吸取教训，改变手术方法，自2002年3月～2003年1月应用隐神经血管蒂逆行岛状皮瓣修复足部皮肤软组织缺损7例，术中均吻合隐神经及大隐静脉，取得较好治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7例，男5例，女2例，年龄14～53岁，平均30.8岁。修复部位:足跟3例，足背4例;致伤原因:7例患者均由外伤引起，急诊手术3例，余4例为手术后皮肤软组织坏死致肌腱骨骼外露;皮瓣最大面积:16.5cm×7.5cm，最小7cm×4.5cm。术中大隐静脉与小隐静脉或足部浅静脉相吻合，隐神经与腓浅神经或腓肠神经相吻合。1.2 手术方法 受区创面先清创干净，再行皮瓣轴线设计，沿大隐静脉走行线（胫骨内髁中点至内踝内前方），逆行旋转轴点位于内踝尖上方4～7cm，切取时皮瓣最上端则不宜超过小腿中上1/3。皮瓣切取时，根据创面大小及创面近端皮下浅静脉及皮神经的位置设计皮瓣大小及所需隐神经和大隐静脉的长度。先于皮瓣远端皮下找到大隐静脉及其伴行的隐神经，静脉切断，断端结扎，隐神经利刀切断（注意防止形成神经纤维瘤）。皮瓣蒂宽度以3.5～4cm为宜。切取皮瓣时应在深筋膜下（据笔者观察在肌膜下切取皮瓣血运会更好），将皮瓣下组织与深筋膜及肌膜间断缝合几针，切取时注意不要钳夹和牵扯皮蒂，以保证皮瓣血运。由远端向皮瓣蒂部切取至旋转点位置，然后从蒂部至创面根据伤情选择明道或暗道将皮瓣转至创面受区。显微镜下先吻合大隐静脉与小隐静脉或足背浅静脉（根据静脉直径情况，选择不同的吻合方法），再吻合隐神经与足背腓浅神经或腓肠神经。

2 结果

7例患者中，除1例最大皮瓣远端1/8处皮缘坏死并局部张力性水疱形成，经换药处理创面延期愈合，余6例皮瓣均一期愈合。所有患者均得到随访，时间6～30个月。术后皮瓣外观饱满，质地柔软，感觉存在。术后时间越长皮瓣感觉恢复就越好，同时与皮瓣大小亦有一定关系，皮瓣愈小感觉恢复就越快。

3 讨论

3.1 皮瓣血运基础及成活的因素 自1994年侯春林 ［1］ 提出链式血供筋膜皮瓣的概念后，随着国内外医学学者的不断探讨与研究，皮神经营养血管筋膜皮瓣逐渐被我们认识并且应用到临床。Taylor在1976年就对神经的营养血管系统进行了研究，发现每一条皮神经均由营养动静脉系统与其伴行 ［2］ 。故依据此理论依据，隐神经亦属于知名神经，其周围亦必有营养血管伴行，该血管多能与其周围皮肤及皮下组织内的动静脉构成一链式结构（与神经方向一致），其相互交错构成微血管网，其间即为链式血供并营养神经。该链式结构两端分别是依靠胫后动脉最低处即内踝上皮支与膝降动脉的皮穿支相互吻合构成。皮瓣成活的长度是由其内部的血供特点所决定，并不受严格的数字长宽比例限制。蒂部的宽度只要能将明显的链式纵向血管丛部分包含在内即可，一般3～4cm宽为佳 ［1］ ，故切取皮瓣时务必遵循这一理论要点。

3.2 手术中注意问题 根据创面及伤情，决定明道或暗道转移皮瓣。根据术者发现，明道较暗道皮瓣血运较好。因为走明道时可以将皮下组织尽可能各向两边分离约3～4cm，皮下彻底止血，且必要时可在筋膜蒂上带皮桥以减轻蒂部压力;若走暗道则需用大止血钳皮下充分游离，使通道宽度不小于5cm，皮瓣旋转145°～180°后修复创面。供区直接缝合或游离皮片植皮打包加压包扎。术中吻合血管神经要绝对保证吻合质量。

3.3 吻合隐神经及大隐静脉的意义 隐神经营养血管逆行皮瓣其血供基础是隐神经营养血管及静脉营养血管。皮瓣切取后，其内就包含了大隐静脉主干。该静脉干引流了大量肢体远端的静脉血，远远超过了皮瓣自身的静脉血，不仅不能帮助皮瓣的静脉回流，反而将肢体的静脉血导入皮瓣内，加重了静脉血由浅入深的回流负荷，即营养血管网的静脉回流负荷大为增加，是皮瓣部分或全部坏死的主要原因 ［3，4］ 。大隐静脉与皮下浅静脉吻合后，皮瓣的静脉血流方向接近正常，基本上能顺利回流，因而皮瓣的血液循环良好，无明显水肿、紫绀及起水疱现象。隐神经与近段皮下神经（足背为腓浅神经，跟后为腓肠神经）吻合后，加快了皮瓣内感觉神经的恢复，较未行神经吻合相比，皮肤的感觉恢复时间明显缩短，且术后皮瓣萎缩轻、耐磨、耐冻。

参考文献

1 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜组织瓣.上海:上海科学技术出版社，2000，232-235.

2 罗锦辉，罗力生，陈林，等.小腿及足踝部软组织缺损的显微外科治疗.中华显微外科杂志，1996，19:113.

3 柳昊，叶噔宇，魏立绅，等.吻合浅静脉的皮神经营养血管逆行皮瓣转位术.中华显微外科杂志，2002，25:288.

4 罗志平，边子虑，饶海群，等.皮神经营养血管逆行岛状皮瓣吻合浅静脉的临床应用效果.中华显微外科杂志，2002，25:291.