名老中医治疗肝硬化腹水拾零

【摘要】从辨证论治、名家验方治疗、其他疗法这三个方面总结了近5年来中医名家对肝硬化腹水病因病机的认识和临证治疗经验，认为肝硬化腹水属本虚标实证，强调早治疗、防传变，注重肝、脾、肾同治，三焦同治；“血不利则为水”，全程运用活血化瘀法，配合行气利水，攻补兼施。

【关键词】肝硬化；腹水；中医药治疗

肝硬化腹水属中医“鼓胀”、“水蛊”、“蛊胀”、“ 蜘蛛蛊”等范畴, 为中医四大难证之一。

肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候，是肝硬化失代偿期的主要表现，失代偿期患者75％以上有腹水，现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素( 主要是门脉高压、低蛋白血症等) 、内分泌因素、感染因素等所致。目前西医对于肝硬化腹水的治疗，仍以对症支持为主，如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但这些方法疗效有限，且复发率高，并发症多。而祖国医学从整体出发，三因治宜，而非单纯利尿治疗，取得了明显疗效。现就近5年来国内中医名家治疗肝硬化腹水的临证经验综述如下：

1辨证论治

吴寿善［1］教授认为腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识，湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看，肝硬化腹水的形成为病程迁延日久，与正气不足有密切关系，而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

冯文忠［2］老中医认为，肝硬化腹水一病,尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂，还应注意脾虚之轻重、类型。肝体受损，必及肾脏。因此，对本病的辨证立法，须加强温肾利水，方可达到“以洁净府”之目的。同时，气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键，因此，疏通气机尤其重要，但行气必须从上中下三焦同时着手，冯老在处方用药时，常用葶苈子、桔梗，其目的就在于泻肺气以通水道。

金实［3］教授主要从以下三个方面进行辨治：（1）清热利湿、疏肝健脾以调枢机。（2）因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因，因此，活血为要，化瘀通络需持恒。（3）阴虚腹水治当养阴渗利，如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。

刘学勤［4］教授认为肝硬化腹水应分段施治，以通为补。一般可分三个阶段进行，即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。三个阶段应有机结合，每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。

罗本清［5］主任医师治疗肝硬化腹水主张及早治疗“积痞块”(调治肝硬化)。

米逸颖［6］主任医师尤其重视仲景之谓“瘀血不去, 其水乃成”。确立化瘀利水,软坚消瘕, 扶正培本三大法则。

杨从鑫［7］教授认为治疗本病的要诀在于明辨气血，强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。治肿者必先治水，治水者必先治气。一般的治疗无效时，杨老常用攻逐利水的方法。同时重视“痰瘀”因素 ，在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效，如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。

2验方治疗

吴师［1］通常标本兼治，常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品，并重用益气健脾，基本方含茵陈、茯苓、黄芪、白术等。同时使用“消胀散”（广木香6g，槟榔6g，红花6g，甘遂6g，防己6g，黄芪6g，诸药研末以水或醋调合）敷脐，以内外同治。

冯老［2］多在辨证立法的基础上重用黄芪、白术、山药、苡薏仁等品。其对白术的用法颇有讲究，一般轻证即用30g，重证则在60g左右。湿盛较甚者，白术宜炙用；阴虚较甚者，白术宜生用；脾虚较甚者，白术宜炒用。冯老还指出，欲使三焦疏利，必要时加用麻黄、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开鬼门。冯老还指出, 肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品，常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。

金老［3］治疗湿热型，常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、黄芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆，认为用商陆8～10g量时致腹泻作用不显，常致大便微溏，若用10～15g 量可达逐水消肿之功；金老认为，活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大黄之类；喜用三七、鳖甲、鸡内金等研粉内服，取活血化瘀、软坚消结之效。金老对阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗，常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺，取“提壶揭盖”以通利小便，用小量桂枝(2～5g)加入养阴利水队中，有以阳行阴、通利小便之功。

刘学勤［4］教授认为，祛水阶段主要病机特点是邪实较盛,治疗首选祛水丸。药物组成: 醋三棱18g、蓬莪术18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大黄24g、川牛膝18g、红花18g、生麻黄10g、葶苈子12g、郁金18g。上药共研细末，水泛为丸，桐子大，每次6～12g，黎明空腹口服。认为不管腹水轻重，均应先辨证分型，待条件成熟后，再用祛水丸逐水，必要时可连续泻下。

李军祥［8］教授治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调，所以应遵循补益肝阴血、柔肝的原则；对肝用的治疗主要是泻肝用之，认为本病属重症，非重药不可，生黄芪可用至130g，白术60g以上。李教授认为肝肾同源，补肾阳气可以运化水液以助肝用，补肾阴可以滋肝阴之体，药物多选女贞子、杜仲、续断等。

尹常健［9］教授认为应慎用肝毒药物，提倡处方简约，对存在确切或可疑肝脏毒性的中药，如泽泻、川楝子、何首乌、半夏、天花粉、桑寄生等，均应避免长期或过量使用。提倡选用“一专多能”的中药，如选择既能利水又能活血的水红花子、泽兰、王不留行；兼具健脾利水的生黄芪、生白术、生山药、茯苓；既能宣肺又能利水的芦根、白茅根；既能补肾又能利水的楮实子等等。古人有“肝病忌桂”之说，阴阳俱虚者，以阴虚为主时，可在补阴的方药中稍佐肉桂，一般3～6g，阴中求阳。

徐景藩［10］教授将肝硬化腹水治疗分为4法：（1）治肝法：黄芪为补肝气之要药,可与黄芪皮合用以增加利水之功;肝阳不足者,可用附子、干姜、防己等通阳利水;（2）治脾法：徐老常用归芍六君汤、当归芍药散为主方,加用泽兰、益母草等活血利水；（3）治肾法：脾肾阳虚者,可选茵陈术附汤为主,加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水；(4)利水法：常用方如五皮饮。

王垂杰［11］教授创造性地提出了中药治疗肝硬化腹水的四联疗法:（1）中成药静脉点滴：采取黄芪注射液、丹参注射液。（2）中药穴位贴敷：采用虻虫、水蛭各5g, 三棱、莪术、延胡索、姜黄、益母草、泽兰、马鞭草、大腹皮、路路通各15g, 研成细末, 水和均匀后涂于纱布上贴于章门、期门、日月3穴,再用神灯照射30min。（3）中药药浴薰洗：郁金、金钱草、茵陈、垂盆草、虎杖各100g, 竹叶、玉米须各150g, 赤小豆100g。煎汤取汁2000mL放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、熏蒸。达到利湿退黄、利尿作用。（4）中药汤剂口服：因注重疏肝理气、活血化瘀、利水除湿。

曹月英［12］教授治疗肝硬化腹水首重活血化瘀，多选用丹参、赤芍、郁金等；注重行气益气，选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、大腹皮、香橼皮；尤喜用大剂量白术，认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的功用，临证时每用至30g，可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。

3其他疗法

唐振范［13］运用中药内服外敷治疗肝硬化腹水，内服方剂为注重益气温脾、化湿利水。外敷药组方：甘遂10g，大戟6g。研末，带须葱白5 根，混合一起捣烂如泥，再用食用醋调成糊状。取适量敷于脐部神阙穴，24h换药1次，10次为1个疗程。各组均治疗3 个疗程。结果显示：治疗组20例，显效10例，总有效率95.00%。

吕文哲、李晓燕［14］等运用敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水，中药敷脐散(由大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等6 种药物组成,前4 味取等量烘干粉碎,后2 味取等量研粉,前后2 种粉剂以9∶1 比例充分混合备用) 敷脐治疗。敷脐散1.5g,肚脐消毒后填入,每日换药1次。各组均10 日为1个疗程,5个疗程后统计疗效。结果显示：治疗组30例,显总有效率86. 67%。对照组30 例,总有效率66.67%。

4讨论

鼓胀为临床疑难杂症，历代医家都十分重视，医家根据已有的多年的临床实践和造诣，自拟方剂对本病进行治疗方剂上的开拓。在治疗中除了掌握“虚则补之，实则泄之”的原则，合理使用祛邪与扶正的药物。医家大师均强调活血利水法在治疗肝硬化腹水中重要性，提倡中西医结合治疗，辨证与辨病相结合，但失代偿期肝硬化患者，大都出现凝血功能差，故临证时如何掌握活血药物的量有待进一步考究；且此期肝病患者均伴不同程度上消化道不适症状，部分患者对中药性味有一定抗拒性，故应多探索中医药多种疗法，如中药外敷、针灸等，有助于进一步完善中医药特色疗法发展及应用空间。

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[14]吕文哲,李晓燕.敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水30例临床观察[J].河北中医,2006,28 (6):430-431

作者简介：

罗纯，女，（1985-），2009级硕士研究生，研究方向：中西医结合肝病

通讯作者：陈泽雄，男，（1964-），主任医师，研究方向：中西医结合肝病

基金项目：健脾解毒复方中药对裸鼠人肝癌细胞模型PT3K/AKT信号通道的影响。编号：2010098