舒芬太尼硬膜外分娩镇痛最佳浓度的临床研究

[摘要] 目的 探讨舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的最佳浓度。 方法 选择分娩镇痛初产妇150例，随机分为A、B、C、D、E 五组。五组孕妇硬膜外穿刺成功后启用镇痛泵，负荷量12 mL，背景量4 mL，PCA 7 mL。各组镇痛泵配方如下：每组均用0.149%甲磺酸罗哌卡因60 mL，A组加入舒芬太尼6 μg（0.1 μg/mL），B组加入舒芬太尼12 μg（0.2 μg/mL），C组加入舒芬太尼18 μg（0.3 μg/mL），D组加入舒芬太尼24 μg（0.4 μg/mL），E组加入舒芬太尼30 μg（0.5 μg/mL）。记录镇痛起效时间、孕妇自控镇痛次数、舒芬太尼总量、不良反应、第二产程及剖宫产率等。观察新生儿脐带静脉血血气分析变化。 结果 A组镇痛起效时间及孕妇自控镇痛次数均高于其余四组，差异有统计学意义（P < 0.05）；E组舒芬太尼总量高于其余四组，差异有统计学意义（P < 0.05），瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、胎心改变发生率及第二产程时间也均高于其他四组，差异有统计学意义（P < 0.05），新生儿脐带静脉血血气分析与其余四组相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 0.149%甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，舒芬太尼的最佳浓度是0.2～0.4 μg/mL。

[关键词] 舒芬太尼；硬膜外阻滞；分娩镇痛；血气分析；最佳浓度

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0102-04

近年来，随着人们生活水平的提高和社会发展及医疗人性化的需要，产妇分娩镇痛的要求有逐渐增多的趋势，分娩镇痛成为产科重要的课题之一[1]。目前普遍采用局麻药+阿片类药物的配伍方案进行硬膜外分娩镇痛[2-3]，本研究采用0.149%甲磺酸罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛，观察舒芬太尼的镇痛效果及不良反应，寻找舒芬太尼的最佳浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年12月～2012年8月于广西壮族自治区南宁市妇幼保健院（以下简称“我院”）住院待产的初产妇150例，年龄22～30岁，身高155～175 cm，体重55～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。无椎管内阻滞禁忌证，无产科病理因素；足月、头位、单胎准备行阴道分娩的初产妇。按随机数字表法分成A、B、C、D、E五组，每组30例。五组孕妇在年龄、体重、身高、孕龄等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 五组年龄、身高、体重及孕龄情况（x±s）

1.2 方法

孕妇经检查宫口开大于1 cm时，常规开放静脉滴注林格液500 mL/h，鼻导管吸氧2 L/min，监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等。签署书面知情同意书后，孕妇取左侧卧位，均选择L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺并成功置管后启用镇痛泵，负荷量12 mL，背景量4 mL，PCA 7 mL。各组镇痛泵配方如下：每组均用0.149%甲磺酸罗哌卡因60 mL，A组加入舒芬太尼6 μg（0.1 μg/mL），B组加入舒芬太尼12 μg（0.2 μg/mL），C组加入舒芬太尼18 μg（0.3 μg/mL），D组加入舒芬太尼24 μg（0.4 μg/mL），E组加入舒芬太尼30 μg（0.5 μg/mL）。舒芬太尼生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司生产，批号100605；甲磺酸罗哌卡因生产厂家：仙居药业有限责任公司生产，批号120402。宫口开全停用镇痛药。

1.3 观察指标及标准

①镇痛起效时间（负荷量给药时至孕妇出现麻醉平面的时间）；②孕妇自控镇痛次数[当孕妇视觉模拟评分法（VAS）≥3分时自控镇痛的次数]；③分娩镇痛过程中不良反应：皮肤瘙痒、胎心异常改变、宫缩压力降低、尿潴留等；④硬膜外腔给药10、15、30、60、90、120 min后VAS评分（作用时间未达120 min的VAS评分按7分记）；⑤整个产程舒芬太尼的总用量；⑥新生儿脐带静脉血血气分析结果；⑦新生儿出生后5 min的Apgar评分；⑧各组剖宫产率、阴道分娩率、镇痛开始至宫口开全时间、第二产程时间。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组镇痛起效时间、舒芬太尼总用量、孕妇自控镇痛次数及新生儿Apgar评分比较

A组镇痛起效时间高于其余四组（F = 15.346，P < 0.05）；舒芬太尼总用量E组>D组、C组>B组>A组（F = 32.823，P < 0.05）；孕妇自控镇痛次数E、D、C、B组均少于A组（F = 61.765，P < 0.05）；各组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（F = 0.575，P > 0.05）。见表2。

2.2 硬膜外给药后VAS评分情况

组间效应比较：硬膜外给药后VAS评分随着舒芬太尼浓度的增大而减小（P < 0.05）；组内效应及交互效应的比较：VAS评分在各时间点相互比较，差异有统计学意义（P < 0.05），硬膜外给药后VAS评分随着时间的推移而逐渐减小，差异有统计学意义（F = 5.055，P < 0.05）。见表3。

2.3 各组不良反应情况

五组孕妇皮肤瘙痒发生率E组高于其他四组（χ2=8.372，P < 0.05）；五组孕妇恶心呕吐发生率E组高于其他四组（χ2=11.362，P < 0.05）；五组孕妇宫缩压力降低发生率E组高于其他四组（χ2=10.572，P < 0.05）；五组孕妇胎心改变发生率E组高于其他四组（χ2=13.022，P < 0.05）；五组孕妇尿潴留发生率E、D组高于C、B、A组（χ2=13.022，P < 0.05）。见表4。

2.4 各组脐带静脉血血气分析情况

E组的PO2与其余四组相比较，差异有统计学意义（F = 15.237，P < 0.05）；E组SO2与其余四组相比较，差异有统计学意义（F = 12.431，P < 0.05）。见表5。

2.5 各组孕妇剖宫产率、阴道分娩率、镇痛开始至宫口开全时间及第二产程时间情况

五组剖宫产率和阴道分娩率相比较，差异无统计学意义（χ2=0.381，P > 0.05）；五组镇痛开始至宫口开全时间相比较，差异无统计学意义（F = 1.529，P > 0.05）；E组第二产程时间高于其余四组，差异有统计学意义（F = 11.681，P < 0.05）。见表6。

表6 五组孕妇剖宫产率、阴道分娩率、镇痛开始至宫口开全时间

及第二产程时间情况

3 讨论

随着社会的进步、人们生活水平的提高，分娩安全、无痛苦逐渐成为当今社会关注的焦点。但如果镇痛药物应用不当会对产程和母婴造成不良影响，选择理想的药物是安全实施分娩镇痛的关键。

甲磺酸罗哌卡因，作为长效酰胺类局麻药，具有麻醉作用确切、心脏毒性低，尤其是其感觉和运动神经分离的特点在分娩镇痛方面有突出的优势，对子宫胎盘血流无影响，比较适合用于硬膜外分娩镇痛，已有学者研究出最低有效的药物浓度[4]。由于舒芬太尼起效快、镇痛作用强、持续时间长的特点，也已被广泛运用于椎管内分娩镇痛中[5]。目前在椎管内分娩镇痛的很多研究当中，都已趋向于使用低浓度罗哌卡因复合小剂量阿片类镇痛药[6-7]，在甲磺酸罗哌卡因低浓度（0.149%）的情况下复合不同浓度舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛以及舒芬太尼的最佳安全浓度到底是多少，是本研究的重点。

本研究发现，A组镇痛起效时间大于其余四组（P < 0.05），说明甲磺酸罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼能改变硬膜外分娩镇痛的起效时间，而B、C、D、E四组之间的镇痛起效时间相比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明舒芬太尼在一定范围内增加浓度并不能缩短起效时间。这与Richard等[8]的研究结果相符，0.2%罗哌卡因复合三种不同剂量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛，舒芬太尼能缩短硬膜外起效时间和延长作用时间，但在一定范围内，增加舒芬太尼剂量并不能延长其硬膜外作用时间。舒芬太尼总用量E组高于其他四组（P < 0.05），说明增加舒芬太尼浓度会增加孕妇分娩镇痛体内舒芬太尼的总量，在保证良好麻醉效果的情况下，应尽量减少舒芬太尼的用量，以减少其对母婴的影响。孕妇自控镇痛次数A组明显多于其余四组（P < 0.05），这说明了0.149%甲磺酸罗哌卡因复合0.1 μg/mL舒芬太尼硬膜外分娩镇痛麻醉效果欠佳，孕妇在整个产程中需要增加自控镇痛次数来获得额外的镇痛液。从孕妇的不良反应情况看分析，E组皮肤瘙痒发生率、恶心呕吐发生率、宫缩压力降低发生率及胎心改变发生率均高于其余四组（P < 0.05），表明0.149%甲磺酸罗哌卡因复合0.5 μg/mL舒芬太尼对孕妇的有一定的生理影响，不建议采用。

胎心率的监测、新生儿评分及脐带血血气分析是预测和评估新生儿状况的常用方法。脐静脉血的pH值可以评估胎盘功能，脐静脉血的PO2和SO2可反映子宫胎盘间的气体交换功能，胎儿娩出时脐带静脉血的pH正常值为7.29～7.32。周卫敏[9]发现小剂量芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛对脐动脉、静脉血血气分析指标及新生儿Apgar评分变化差异无统计学意义。而本研究发现，五组脐静脉血气分析中E组PO2小于A、B、C和D组（P < 0.05）；E组SO2小于A、B、C和D组（P < 0.05）。表明0.149%甲磺酸罗哌卡因复合0.5 μg/mL舒芬太尼可使新生儿脐带静脉血PO2和SO2降低，可能影响了子宫胎盘间的气体交换功能。

Hansdottir等[10]在腰段硬膜外间隙注入舒芬太尼维持手术镇痛，发现舒芬太尼药物浓度在脑脊液消除比血浆快，多次硬膜外给舒芬太尼可产生血浆药物积蓄风险。E组第二产程时间高于其余四组（P < 0.05），表明E组孕妇在整个产程的后半段由于累计使用了较大剂量的舒芬太尼，可能由于血浆药物积蓄而影响了第二产程。

综上所述，0.149%甲磺酸罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，在保证增加舒芬太尼浓度以获取最佳镇痛效应，不增加孕妇的不良反应及不影响子宫胎盘间气体交换功能的情况下，舒芬太尼的最佳浓度是0.2～0.4 μg/mL。

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[4] 栾春梅，申小勤.甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因用于分娩镇痛的比较[J].中国医药学指南，2010，8（33）：202-203.

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[8] Richard D，Bernard A， Frederic D，et al. The analgesic effect of Sufentanil combined with Ropivacaine 0.2% for labor analgesia：a comparison of three Sufentanil doses [J]. Anesth Analg，2001，92：180-183.

[9] 周卫敏.小剂量芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛时对脐血血气分析的影响[J].中原医刊，2006，34（12）：26-27.

[10] Hansdottir V，Woestenborghs R，Nordberg G. The pharmacokinetics of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy [J]. Anesth-Analg，1996，83（2）：401-406.

（收稿日期：2013-06-09 本文编辑：程 铭）