肝外胆道手术中十二指肠损伤的防治

胆总管行走于肝十二指肠韧带内，与十二指肠关系紧密，肝外胆道手术极易造成医源性十二指肠损伤，一旦发生倍感棘手，处理是否得当，直接影响原来手术效果。故先回顾我院自2005年～2009年76例肝外胆道手术中导致18例十二指肠损伤，总结探讨十二指肠损伤的预防与治疗。

1材料和方法

1.1一般资料

本组男50例，女26例，年龄在31～75岁之间，平均年龄53岁。

1.2临床表现

全组病人均有过右上腹疼痛病史，其中17例曾有过上腹部手术病史，32例病人有不同程度的皮肤及巩膜黄染。Ｂ超检查：胆囊结石38例，胆囊息肉22例，15例为胆总管结石，1例仅见十二指肠壶腹部呈鹰嘴样改变，尚未见明显的肿瘤及结石。故经讨论行术中探查手术。

1.3手术方式

行单纯胆囊切除术46例，胆总管切开取石10例，同时行胆囊切除术及胆总管探查术为20例。

1.4处理方法

全组有８例在行胆总管探查时因落空感不明显而反复试插，以及由于探查远端阻力过大而行暴力探查造成十二指肠后壁穿通伤。其中２例单纯后壁损伤，故经修补后将胃管下至裂口下方，充分引流治愈。2例合并有奥狄氏括约肌损伤，术中作奥迪氏括约肌成形术和十二指肠修补术，同时加三腔引流（三管引流即鼻胃管减压，经空肠上段逆行插管入十二指肠减压，经空肠上段插入空肠远端减压及肠内营养）和腹腔引流即十二指肠腔内外引流，痊愈出院。3例合并有胆总管下段损伤，故分别行胆总管及十二指肠修补术，T管放置胆总管损伤处作为支架作用（3个月后拔出Ｔ管），同时行十二指肠内外腔引流，病情治愈。1例因术前诊断胆总管梗阻，MRCP显示胆总管下段鹰嘴样改变，术中用胆道探子探查致使十二指肠壶腹部破裂，胰管损伤，故决定行胰十二指肠切除术，术后并发胰瘘、胆瘘合并腹腔感染造成多器官功能衰竭导致死亡。

全组有10例患者因胆总管、胆囊与十二指肠广泛粘连（其中有５例患者既往有上腹部手术病史），盲目、暴力分离所致十二指肠前壁损伤。其中1例术中损伤十二指肠浆膜层，仅单纯行修补术，未作十二指肠充分引流，术后三天出现十二指肠瘘，经二次手术后治愈。5例十二指肠前壁损伤较小（不超过1/3周径），行单纯缝合修补术、网膜覆盖，同时充分引流，即3例将胃管放置十二指肠破裂修补处的远侧端，2例行十二指肠腔内外引流，病人治愈。4例十二指肠损伤口径达肠周3/4，缺损大，并靠近十二指肠，故采用十二指肠破口与空肠行端侧、侧侧Ｒoux-en-Y型吻合术，加十二肠腔内外引流术，术后除１例发生十二指肠瘘，继发腹腔感染多器官功能衰竭死亡，其余均治愈出院。

2结果

全组造成十二指肠损伤18例（23.7%) ,治愈16例（97.3%），死亡2例（2.7%）。术后并发症4例（5.2%），其中十二指肠瘘3例，经对症治疗2例治愈、1例死亡；胰瘘1例，因多器官功能衰竭死亡。

3讨论

3.1防治

重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。本组有查10例因广泛粘连造成十二指肠壁损伤，其中１例患者因术中估计不足未作充分的旷置引流，导致术后肠瘘。

合理、灵活地运用胆道探查，探察胆道下端是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“落空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤其怀疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者，应尽可能采用如MRCP等诊断手段明确胆道末端的病变，作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。

3.2处理

术中一旦发生十二指肠损伤，小心谨慎合理地选择处理方法仍是提高治愈率减少死亡率发生的关键所在。本组2例单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠，勿盲目扩大手术。本组１例，不适当扩大手术范围，行胰十二指肠切除术，最后并发胰瘘，死于多器官功能衰竭。

对胆道炎症累及邻近十二指肠者，造成十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位的不同作相应的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可。多数学者认为85%以上的十二指肠损伤，可作单纯修补。只要创缘血供良好，缝合无张力，远端无梗阻，瘘的机会一般不超过10%[1]；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合。必要时可行十二指肠破口与空肠端侧、侧侧Roux-en-Y型吻合术，以策安全。

对于十二指肠损伤，无论采取何种术式，充分有效的十二指肠腔内外引流对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素[2]。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合 。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。本组有1例患者未作充分的内外引流，导致术后出现十二指肠瘘，教训深刻。

3.3抗感染和全身营养支持

针对十二指肠损伤治疗，除上述治疗外，抗感染与全身营养支持疗法仍非常重要。联合应用抗生素进行有效的抗感染治疗，减少了并发症，降低了死亡率，提高了治愈率[3]。

综上所述，对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

参考文献

[1]樊建林,金伟等.十二指肠损伤的诊断与外科处理[J].医师进修杂志,2003，26（7）：26-27.

[2]徐志丹，时军，等.医源性十二指肠损伤的诊断与治疗[J].实用临床医学，2010，11（6）：53-54.

[3]谢跃生.十二指肠损伤7例报告.中国实用外科杂志，2003，26（5）：260.