游离上臂外侧皮瓣修复口腔恶性肿瘤缺损围手术期护理

【摘要】 对笔者所在科室2010年1月-2014年8月收治的6例游离上臂外侧皮瓣修复口腔恶性肿瘤的病例回顾，分析总结其围手术期护理经验。通过充分的术前准备，以及术后密切观察皮瓣的色泽、温度和皮肤弹性的情况，预防皮瓣血管危象的发生，能有效提高皮瓣的成活，并且通过对患者上肢功能和语音的训练，对患者顺利康复和生活质量的提高有很好的促进作用。

【关键词】 口腔癌； 游离上臂外侧皮瓣； 围手术期护理

中图分类号 R473.73 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0093-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.050

口腔颌面部恶性肿瘤根治术造成的软组织缺损，会影响患者的语言，进食咀嚼等功能，正确选择皮瓣修复便极为重要。上臂外侧皮瓣质地薄而柔软，不损伤重要血管，带有皮肤感觉神经，皮瓣宽度在6～8 cm以下供区创面无需植皮可以直接拉拢缝合，仅留下线性瘢痕，且供区并发症少，对上肢功能影响小。因为此皮瓣优点诸多，已应用于临床。笔者所在科室2010年

1月-2014年8月6例应用上臂外侧皮瓣修复口腔癌缺损的患者，效果满意，治愈出院。现报告如下。

1 临床资料

本组患者6例，男3例，女3例，年龄32～61岁，其中舌癌2例，颊癌3例，腭癌1例。手术方式均为病变扩大切除+颈淋巴清扫+左上臂外侧皮瓣转移修复，6例皮瓣均存活，平均住院18 d，出院后随访12～18个月，功能恢复良好，不影响正常生活。

2 术前护理

2.1 心理护理

首先为患者制定个性化的心理护理，教会患者心理放松的方法，创造舒适安静的病室环境。其次让患者了解疾病的病因、治疗及预后。为让患者积极配合，向患者介绍手术方式和麻醉方法。从根本上消除患者的紧张情绪。

2.2 术前准备

术前3 d开始用浓替硝唑漱口，术前2 d牙周洁治，以减少口腔细菌，保持口腔卫生。术前1 d术区备皮，洗澡更衣，做好青霉素皮试。训练患者床上大小便，提供文字提示卡，方便患者术后与护士和家属交流。术前8 h禁食水。术晨肌注阿托品和使用预防性抗生素。

3 手术方法

患者经全身麻醉，由两组医生进行肿瘤根治术、颈淋巴清扫切除术及游离上臂外侧皮瓣修复术，术中病灶切缘冰冻病检均为阴性。在上臂外侧面从三角肌止点到肱骨外上踝（上臂外侧肌间隔和后桡侧副动脉的体表投影）设计皮瓣，在皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织至深筋膜，分离臂外侧肌间隔，掀起皮瓣，在肌间隔浅层寻找隔皮血管穿支，予以保护，解剖出后桡侧副动脉及其伴行静脉，保护桡神经。切开皮瓣外侧缘至肱三头肌表面，完全掀起皮瓣，游离血管蒂至肱深动脉，结扎切断，形成血管蒂。供区术创直接拉拢缝合，放置负压引流管。

4 术后护理

4.1 一般护理

术后按全麻术后护理常规护理。6 h后患者头部抬高5°，并用沙袋置于头部两侧制动一周，利于皮瓣的血运。为患者进行基础护理，做好压疮的防护。另外由于术后需要制动加上伤口疼痛，患者交感神经兴奋，情绪波动明显，易影响皮瓣成活，应根据患者情绪变化，做好其心理疏导工作并适当使用镇痛泵减轻疼痛[1]。

4.2 呼吸道护理

患者全麻术后，口咽腔肿胀及疼痛，不敢咳嗽或咳嗽无力，因此需要及时清理口腔分泌物，保持呼吸道的通畅。3例为气管切开的患者，需要使用气道保湿器和气管内滴药，滴药由0.9%氯化钠注射液50 ml+沐舒坦2 ml以4 ml/h注射泵泵入，用于湿化气道和稀释痰液。有2例患者术后当晚保留经鼻气管插管，同样使用气道保湿器和气管滴药。6例患者均予以雾化吸入3次/d，辅助翻身、拍背等措施，均未出现肺部感染的情况。

4.3 受区护理

术后血液循环不良，受区血管阻塞，尤其是静脉阻塞，是影响皮瓣存活的主要原因[2]。受区主要观察皮瓣颜色、弹性、质地和毛细血管充盈度，术后72 h内皮瓣易发生血管危象，需要密切观察，如出现颜色变白或变深等异常情况，及时汇报处理，在出现血管危象后4 ～6 h行手术探查，其挽救成功率约为30%[3]。术后室温保持在22 ℃～24 ℃，防止血管发生痉挛。头部位置根据血管蒂的长短和走向，防止扭曲或张力过大发生血管危象[4]。

4.4 供区护理

术后患者左前臂下放置一软枕，屈肘90°，抬高20°，制动一周，主要观察伤口敷料，末梢的血运及温度。敷料若无渗血，包扎不宜过紧，防止前臂肿胀。左右两侧手掌温度不宜相差过多，以防出现末梢循环障碍。

4.5 口腔护理

术后给予患者鼻饲饮食，口腔的自洁作用将减弱，因此容易发生厌氧菌感染影响伤口愈合。予以口腔护理3次/d，浓替硝唑和生理盐水可交替使用，有口臭的可使用1%双氧水做口腔护理。

4.6 饮食护理

患者于术中留置鼻饲管，术后当晚禁饮食，术后鼻饲饮食7～10 d，每天由营养食堂提供6餐，包括米汤、鱼汤、骨头汤、牛奶等。鼓励患者进食高营养、高蛋白、高维生素的流质。为患者定制食谱，保证营养的摄入，促进伤口的愈合。

4.7 功能训练

4.7.1 颈肩部功能锻炼 本组6例患者均行颈淋巴清扫术，术后6 h指导患者做患侧五指同时屈伸、握拳活动。术后1周患侧手臂解除制动，开始进行肘部屈伸运动，指导患者用患侧的手摸健侧的耳朵和肩，之后再绕过头顶摸对侧的耳朵，最后是肩部运动，以上锻炼方法需在护士指导下循序渐进进行。

4.7.2 吞咽、张口咀嚼功能训练 患者因口腔肿瘤切除手术，术后吞咽张口咀嚼功能受到破坏。鼻饲管拔除后予以口饲流质，50 ml注射器连接吸管，放入健侧的后磨牙区，缓缓注入流质，逐步锻炼进食，直至患者可以自行进食。术后4周进行张口训练，可用自制木楔或张口器进行锻炼，每天至少2次，15～20 min/次，直至恢复正常张口度。

4.7.3 语音训练 6例舌癌患者因皮瓣修复切除部分，语言不清。应指导患者术后1个月对修复舌进行手指按摩，促进舌的功能，并对照语音发音表慢慢练习，要恢复到术前水平不是短期能达到的，告知患者不宜操之过急。

5 讨论

游离上臂外侧皮瓣由我国学者宋儒耀等率先报道，而后逐渐被广泛应用于软组织缺损修复[5]。Matloub等[6]将这一皮瓣应用于口腔软组织缺损修复，成功进行半舌缺损的功能性修复。

较之临床较为常用的游离前臂皮瓣及胸大肌肌皮瓣，上臂外侧皮瓣其手术制备操作较简单，手术时间短，且皮瓣可以附带神经，便于进行功能性修复重建。尽管其具备诸多的优点，但其缺点也是显而易见，主要是供血血管管径较细，血管蒂过短，只有2～6 cm，平均1.3 mm。由于无法满足口腔颌面部缺损修复要求，有学者在传统方法基础上通过延长三角肌后缘切口，牵开三头肌，向上解剖肱深动脉以增加血管蒂长度，但操作较为复杂[4]。Kuek等[7]提出一种新的解决办法，即延展的上臂外侧皮瓣。本组病例中均将游离上臂外侧皮瓣越过肱骨外上踝至前臂上部，以后桡侧副动脉及其伴行静脉为主要供血血管，充分利用后桡侧副动脉与桡侧返动脉形成的动脉网供应远心端皮瓣的血供，形成了延展的游离上臂外侧皮瓣，血管蒂得以延长达10 cm，有效地解决了LAFF血管蒂过短的问题，这同时也增加了皮瓣术后出现血管危象的概率[8]。

术后谨防血管危象发生是游离上臂外侧皮瓣最终手术成功的关键。临床上笔者发现血管危象有以下几点可通过护理减少发生率：（1），患者头部制动方向。血管蒂长则头部偏向健侧，血管蒂短则头偏向患侧，头部位置直接影响皮瓣的血运。（2）负压引流管的护理。一般于颈部、口内、上臂外侧留置引流管。保持引流通畅，妥善固定引流管，防止扭曲脱落。负压大小根据引流量及时调整，压力过小无法正常引流，过大会吸瘪血管，影响皮瓣存活。（3）局部肿胀情况观察。局部压迫可导致血管蒂部受压，造成血运障碍影响皮瓣成活。（4）严格执行观察皮瓣的时间。72 h内每小时一次，72 h后每2小时观察一次，5 d以后每4小时观察一次。尤其72 h内观察尤为重要，因为这一阶段最易发生血管危象，如6 h内能得到处理，皮瓣能抢救成功。（5）术后患者心理护理。术后患者卧床一周且头部上臂制动，加上伤口疼痛，心理烦躁，情绪波动较大，影响皮瓣血运。给予患者心理安抚，积极配合治疗。

本组患者手术均获得成功，皮瓣全部成活，术后患者功能恢复良好，且供区肢体无异常，双侧上臂无明显差异，取得良好的临床效果。

参考文献

[1]郭宏梅，胡晓宏.应用游离腓肌肌皮瓣修复颌骨缺损的护理[J].中华护理杂志，2003，38（9）：699-702.

[2]李薇，谷秀英.游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11（11）：1583-1584.

[3]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：1031-1033.

[4]毛驰，俞光岩.游离上臂外侧皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用[J].现代口腔医学杂志，2002，16（5）：456-458.

[5]Song R，Song Y，Yu Y，et al.The upper arm free flap[J].Clin Plast Surg，1982，9（1）：27-35.

[6] Matloub H S， Larson D L， Kuhn J C，et al. Lateral arm free flap in oral cavity reconstruction： a functional evaluation[J].Head Neck，1989，11（3）：205-211.

[7] Kuek L B，Chuan T L.The extended lateral arm flap：a new modification[J].J Reconstr Microsurg，1991，7（3）：167-173.

[8]陈勇，杨旭东，李威.游离延展上臂外侧皮瓣修复颊癌术后软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2013，29（1）：22-24.

（收稿日期：2015-09-26）