致命撞击 12期

2006年9月29日，巴西一架私人喷气式飞机在飞往巴西北部的玛瑙斯市途中，因遭遇意外撞击紧急迫降，而此时戈尔航空1907号航班在同一地点坠落，机上154人全部遇难。两架飞机在亚马逊丛林的上空发生了什么？是什么原因导致了这场事故？

2006年9月29日，巴西一架私人喷气式飞机“莱格塞”踏上了处女航，从圣若泽-杜斯皮尼艾斯前往巴西北部的马瑙斯市，下午3时50分，飞机起飞30min后，“莱格塞”到达了巴西中部地区上空，与100km远处的巴西利亚区域管制中心取得了联系。巴西75%的空中交通监管都由这个区域管制中心负责，工作量非常大。

但是当飞机起飞1h之后，“莱格塞”的飞行员与空中交通管制员失去了联系——通信系统失灵了。

将近下午5时，在经过亚马逊丛林上空时，“莱格塞”号飞机突然遭到了一次剧烈的撞击，左侧机翼的翼尖发生了断裂，边缘变成了锯齿状。此时，无线电通信仍然没有恢复。由于气流的影响，飞机操控变得十分困难。

“莱格塞”在急速下降，必须紧急着陆。机长在航线图上发现了一个小型军事基地，准备在此迫降。正常情况下展开副翼可以增大机翼面积，产生更大的抬升力，以此来减慢飞行速度。但此时“莱格塞”的机翼受损严重，无法承受过多的压力，因此只能等到最后一刻再展开副翼。最后，在飞行员的努力下，这架商务喷气机在机翼受损的情况下飞行了25min，终于在地面安全迫降。

“莱格塞”喷气机的紧急状况使巴西利亚区域管制中心陷入了混乱，然而更为蹊跷的是，一架载有154名乘客的737客机-戈尔航空1907号航班本来也应该在巴西利亚的雷达监控范围内，但是这架客机却始终没有出现。

不久，消息传来：那架1907号航班坠毁了！

1907航班正巧是从“莱格塞”机翼受损的地方坠落的，在距离军事基地大约100km的地方。搜救人员在此找到了1907航班的残骸。

当地军队受命在1907航班失事现场展开了搜索，直升机也加入了搜救队伍，但是茂密的亚马逊丛林增加了搜救难度。最终机上154人全部遇难。这是巴西航空史上最惨重的灾难！

惊人的“巧合”

亚马逊丛林上空究竟发生了什么？调查人员立即着手调查。

由于1907航班的残骸散落距离长达2km，调查人员以此推断，飞机在坠毁之前，机体就已经发生了断裂。坠机事件发生后的第3天，调查人员找到了1907航班的飞行数据记录器，以及驾驶舱话音记录器的残骸。录音显示，飞行员和空中交通管制员的联系没有问题，相互之间也没有误解。

调查人员研究了事故当天巴西利亚区域空中交通管制方面的数据，没有发现关于1907航班的任何信息。但是，小型喷气机“莱格塞”的飞行数据引起了调查人员的注意，它的飞行路径非常奇怪。当天的雷达显示，“莱格塞”没有保持恒定的飞行高度，而是不停地上下摆动，但“莱格塞”的飞行员表示，当天的飞行并没有改变高度。

调查人员在查看了“莱格塞”飞行数据记录器中的信息后，证实了飞行员所说的——“莱格塞”一直在1万1278m的高度飞行。调查工作陷入了僵局。

人们开始着手研究1907航班飞行数据记录器中的信息。此时，一条线索引起了调查人员的注意。调查人员发现，当时这架飞机是在指定高度的航线上飞行，飞行高度也是1万1278m！两架飞机的飞行高度相同，“莱格塞”往北飞往马瑙斯，而1907航班是由马瑙斯向南飞。通常，飞机会在独立的空中航道，也就是“空中高速公路”上飞行，迎面飞行的飞机之间至少要保持305m的高度差。这一结论，意味着两架飞机可能处于相互碰撞的航向上。

在坠毁地点，1907航班的左翼残骸证实了两架飞机发生碰撞导致了737客机的坠毁。调查人员发现，飞机左翼的中间位置有一道裂痕，其他部位却没有类似的痕迹。裂痕的边缘十分平整，显然这并不是撞击地面造成的损坏。而最有说服力的碰撞证据在“莱格塞”机身上——调查人员发现了少量来自1907航班机翼上的油漆。

两架飞机的速度加起来高达每小时1600km/h。以此速度，小型喷气机的翼尖很容易就能划裂737客机。机翼严重受损后，737客机开始翻滚下落，飞行员根本来不及采取任何措施，突然的俯冲令飞机四分五裂。

1907航班的坠毁原因基本明了，但疑问也随之而来：为什么“莱格塞”喷气机会和1907航班在同一条空中高速公路上迎面飞行呢？

被误解的数字

飞机碰撞事件非常罕见，两架先进的现代飞机就更不应该发生这样的事故。

根据飞行计划，“莱格塞”在抵达巴西利亚之前飞行高度为1万1278m，抵达后，应下降到1万973m。相撞地点是在巴西利亚西北部850km处，此时“莱格塞”应该下降了，但它为什么没有遵循飞行计划呢？据“莱格塞”的飞行员说，他们并没有接到下降的指令。

空中交通管制员可以随时更改飞行计划，因为他们是最了解实际交通状况的。根据“莱格塞”喷气机的驾驶舱话音记录，调查人员了解了当时的详细情况：3时50分，“莱格塞”喷气机马上就要进入巴西利亚了，飞行员收到更换无线电频道的指示，并与管制员取得了联系，但是没有收到任何飞行指示，因此飞机不能随意改变高度。

那么，为什么管制员没有发出这一重要的指令呢？调查人员将目光转向了管制中心的监控设备。

在区域管制中心的计算机屏幕上，一个圆圈就代表区域管制中心监管的一架航班，它会按照飞机的飞行方向作相应的移动，显示飞机的实际高度和计划高度。当飞行员开启识别器的讯号，地面管制员就可以通过接收到的讯号，确定屏幕上的数据来自哪一架飞机。全球只有巴西利亚空中交通管制系统才采用这个程序，在世界上的其他地方，这种数据更新一般都是通过人工的方式来完成的。

“莱格塞”喷气机飞过巴西利亚的时候，计划飞行高度发生了改变，此时飞机的计算机系统自动进行了更新。但由于不熟悉计算机系统，区域管制中心的管制员将计划高度误以为是飞机的实际飞行高度——他以为“莱格塞”喷气机已经降到了1万973m。而后在交接班的时候，管制员直接将这一错误数据告知给了接班的管制员。就是这样一个小小的数字，酿成了一场灭顶之灾！

被关闭的应答机

随着调查深入，调查人员又发现了新的问题。

“莱格塞”飞行途中，无线电通信曾多次中断。他们有57min没和空中交通管制中心联系。57min后，他们呼叫了12次，但都没能与地面取得联系。飞行员和空中交通管制员应该时刻保持联系，这是作为一名管制员最基本的工作准则，也是他们的职责。如果管制员设法和飞行员保持联系，也许他们就能发现两架航班在同一条航道上。

应答机负责向地面发送飞机的飞行高度和航班号等信息。除此之外，应答机还有一个不容忽视的功能——同时给其他飞机传送信息。另外，当时所有的飞机都安装了空中防撞系统的警报装置。该系统可以搜寻到一定范围内的其他飞机，并且能够给出这些飞机的相对位置。一旦对方靠得太近，系统就会启动警报。但是，如果飞机的应答机关闭，空中防撞系统就无法正常工作。那么为什么这起事故发生时，事故飞机没有发出警报预示呢？

为了解开最后一个谜团，调查人员重新查看了事故当天空中交通管制员所看到的雷达显示资料，意外发现显示“莱格塞”的屏幕上出现过一个字母“Z”。在雷达系统中，一旦出现这个字母，就表明这架飞机的应答机失灵了。

事实上，在事故发生前，“莱格塞”的应答机已经有50多分钟没有发出信号了。但是，由于应答机信号中断的提示，也就是字母“Z”在计算机屏幕上显示不太明显，所以管制员没有注意到这个变化。

在巴西利亚，如果应答机失灵，初级雷达就会自动接替它进入工作状态。但是这样得出的数据和实际结果之间，存在着极大的偏差。正是因为如此，才会出现 “莱格塞”飞行高度忽上忽下的情况。

调查人员还注意到，“莱格塞”的驾驶舱设计也存在着某些隐患。在飞行途中，如果飞行员使用内置的搁脚板，很容易就会碰到应答机上的按钮，导致其进入待机模式。由于应答机没有跟中央警报系统相连，所以如果碰巧飞行员碰到了应答机按钮，也不容易察觉到应答机被关闭的情况。

真相最终水落石出：超负荷工作、经验不足的管制员没有通知“莱格塞”喷气机下降，应答机也被意外关闭，管制员和飞行员对此却毫不知情。一个接着一个的人为失误，导致所有用来避免这种失误的防御系统全都失效。

碰撞事故发生后，巴西的空中交通管制系统进行了一系列改进，避免类似的悲剧重演。美国联邦航空局则针对这一重大的坠机事故发表了两份声明：所有飞行员都要注意抬脚的时候可能会不小心关闭应答机；所有飞机生产厂商都要做到一旦空中防撞系统关闭，必须有警报提示。 实习编辑 赵 原