外科病房白色念珠菌感染临床危险因素分析与防治措施

摘要：目的：探讨外科病房里白色念珠菌感染的危险因素及防治措施。

方法：回顾分析外科病房2011年1月至2011年12月白色念珠菌感染60例患者的临床资料。

结果：60例患者各种标本共培养出107株白色念珠菌。

结论：深部真菌感染是影响外科疾病预后的重要因素，外科病人继发真菌感染不仅与病人严重的基础疾病、高龄等自身因素有关，也与胃肠道外科手术、广谱抗生素的不合理使用、体内留置导管等外部因素密切相关。术前完善的营养支持、及时合理的手术、术后规范的无菌操作及抗生素的合理使用、白色念珠菌感染后早期积极合理的真菌用药等是预防和治疗外科病房深部真菌感染的重要措施。

关键词：深部真菌感染白色念珠菌外科病房

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0146-02

近年来条件致病念珠菌感染呈逐年上升趋势，其所致疾病在侵袭性真菌病中占首位，严重影响患者的预后。美国报道侵袭性念珠菌病所致年死亡率为0.4/10万[1]。目前我国侵袭性真菌感染居院内感染的3位～5位，外科是发生率最高的科室。念珠菌广泛存在于人体和环境中，是人体正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。高危因素存在时，人体内外的条件致病真菌可引起深部真菌感染，以念珠菌最常见。本文对外科病房2011年1月至2011年12月白色念珠菌感染标本患者的临床资料进行回顾性分析，探讨外科病房白色念珠菌感染临床危险因素与防治措施。

1材料与方法

1.1一般资料。2011年1月至2011年12月，我院外科病房送检白色念珠菌阳性的60例患者；其中男35例，女25例；年龄38—89岁，结直肠癌10例，肺癌7例，胆囊炎或胆管炎14例，胃癌6例，急性重症胰腺炎2例，急性肠梗阻3例，阑尾炎16例，疝气2例。

1.2实验材料。真菌培养基购自上海科玛嘉微生物技术有限公司，酵母鉴定板VitekYBC；仪器：Vitec ASM均由法国生物梅里埃公司生产。

1.3方法。①直接涂片检查：一般采用10%氢氧化钾溶液或革兰染色，直接镜检芽孢、假菌丝或菌丝行初步诊断，并为下一步真菌培养方法的选择提供依据。在血液、无菌体液或深部组织中发现真菌成分常可确诊。但在痰液或支气管分泌物、尿液、粪便等非无菌部位检出真菌成分并不能诊断为真菌感染，需结合组织病理学检查。②分离培养鉴定：将标本接种于沙氏氏葡萄糖蛋白胨琼脂培养基，置室温或35℃培养3-7天，取真菌培养物接种于VitekYBC酵母鉴定板，与Bofile register对照鉴定。血培养阳性为念珠菌菌血症确诊依据，但念珠菌血培养的阳性率较低，仅为50%左右，若采用更先进的血液培养系统阳性率可达70%。若两个或两个以上非临近的无菌部位念珠菌培养阳性可诊断为播散性念珠菌病。痰、尿等非无菌部位念珠菌培养阳性不代表致病。

2结果

2.1白色念珠菌的标本来源及感染部位。检出的107株白色念珠菌主要来至尿、痰、粪便和咽拭子等标本的真菌培养。感染部位常见于尿道、下呼吸道、消化道及口咽部等。感染部位所分离真菌株的构成比：泌尿道43/107（40%），下呼吸道41/107（38%），消化道9/107（8%）。

2.2广谱抗生素使用时间。白色念珠菌感染患者均使用过两种及以上广谱抗生素，广谱抗生素使用时间分为2周三组，发现抗生素使用>2周占所有白色念珠菌感染患者78.3%。

2.3治疗与转归。60例外科白色念珠菌感染患者均使用抗真菌治疗，并根据药敏结果调整用药。56例患者使用氟康唑治疗，成人首日800mg/d，以后每日400mg/d，连续2-4周。4例对氟康唑耐药患者改用两性霉素B含脂制剂（每日3-5mg/kg）治疗。48例患者经治疗后痊愈或好转，12例患者（20.0%）死亡。

3讨论

近年来随着外科医疗技术水平的提高、手术方式和范围扩大、术后接受抗生素和免疫治疗人群增多等因素，深部真菌感染发生率显著上升，已成为影响外科手术成功率及病死率的重要环节。深部真菌感染的主要致病菌多是条件致病菌，以念珠菌与曲霉最为常见。白色念珠菌作为深部真菌的主要感染菌株，成为影响病人预后的关键因素。白色念珠菌感染可能与以下因素有关：病人自身严重的基础疾病、高龄，外科手术指证和范围的扩大，广谱抗生素的不合理使用、体内长期留置导管（引流管、静脉导管、导尿管）等[2]。随着外科技术的发展、手术根治率的提高、切除范围较大、危重高龄患者增多、机体免疫功能减退，消化系统恶性肿瘤患者深部真菌感染发生有明显增加的趋势[3]，这与患者胃肠道肿瘤等严重基础疾病导致患者营养消耗、免疫力低下及外科手术所致胃肠粘膜屏障受到破坏从而使定植于人体的正常菌群通过粘膜屏障侵入人体有着密切的关系。因此，术前充分的营养支持、及时合理的消化道手术、术后规范的无菌操作、术后免疫增强剂的使用、及时肠内营养促进肠道正常菌群的恢复能够在一定程度上预防深部真菌感染。60例患者广谱抗菌药使用时间>2周者47例，真菌感染前均联合使用过2种以上广谱抗生素。人体肠道中固有的菌群可抑制念珠菌的生长，并阻止其对肠粘膜上皮的粘附，广谱抗生素的长期联合使用，特别是第三、四代头孢菌素，碳青霉烯和喹诺酮类，使肠道内正常菌群被破坏紊乱，引起菌群失调，造成肠粘膜屏障的损害，原本定植于胃肠道中的念珠菌数量增加到一定程度时，可穿越肠粘膜屏障而发生移位导致真菌感染。所以深部真菌的感染可能与广谱抗生素的不合理使用甚至滥用有关。因此，围手术期间抗生素应用要严格掌握适应证，尽早分离出病原菌并做常规药敏试验，作为抗生素选药依据。联合使用抗生素的患者，应严格掌握临床用药指征，严格掌握预防性使用抗生素的适应证，抗生素使用时间应

因此，临床上应从病原真菌、患者和抗真菌药特点等诸方面综合考虑，早期正确合理选择使用抗真菌药物，同时进行药物的安全性评价，极大程度的降低不良反应的发生率[4]。

参考文献

[1]Pfaller MA，Diekema DJ.Epidemiology of invasive candidiasis ：a persistent public health problem[J].Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：133-163

[2]Cheng MF，Yang YL，Yao TJ，et al.Risk factors for fatal candidemia caused by Candida albicans and non-albicans Candida species[J].BMC Infect Dis，2005，5：22

[3]李著，孙坚，邓杰，等.腹部大手术术后深部真菌感染的临床与真菌学分析.中国真菌学杂志，2010，5（5）：286-288

[4]田鑫，滕伟.抗深部真菌感染药物进展.新疆医学，2010，40（9）：134-137