56例妊娠合并心脏病临床分析

[摘要] 目的 探讨妊娠合并心脏病孕产妇心脏病类型、心功能情况、孕期监护及围生期处理，以降低母婴并发症及病死率。 方法 回顾性分析2014年我院合并心脏病56例孕产妇的临床资料。 结果 合并心脏病孕产妇以心律失常最多见，其次是先天性心脏病，再次为风湿性心脏病，其后为妊娠期高血压疾病性心脏病，围产期心肌病。心功能衰竭好发期为妊娠32～34周及产后24h内。曾实施心脏手术能明显改善心功能，孕期多无明显心功能不全，妊娠可有良好结局。心功能Ⅲ～Ⅳ级者，早产儿，低出生体重儿等发病率明显增加。 结论 严密的产前监护、适当的治疗，能降低心功能失代偿风险，可改善妊娠结局，剖宫产对妊娠合并心脏病不一定是安全的分娩方式。

[关键词] 妊娠心脏病；心功能；分娩；母儿；预后

[中图分类号] R714.252 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-88-03

[Abstract] Objective To explore the types of heart disease，cardiac function，monitoring during pregnancy and perinatal treatment of pregnant women with heart disease，and to reduce the maternal and neonatal complications and mortality. Methods Clinical data of 56 pregnant women with heart disease in our hospital in 2014 were retrospectively analyzed. Results Arrhythmia was the most common heart disease in pregnant women， secondly，congenital heart disease，again，rheumatic heart disease，thereafter，hypertensive heart disease complicating pregnancy，and peripartum cardiomyopathy.Heart failure predilection period was 32-34 weeks gestation and within 24 hours postpartum.Cardiac surgery could significantly improve the heart function.There was no obvious cardiac dysfunction during pregnancy， pregnancy could have a good outcome.For patients with cardiac functionⅢ-Ⅳ，the incidence rate of premature infants and low birth weight infants increased significantly. Conclusion Strict prenatal care and appropriate treatment can reduce the risk of cardiac decompensation，and improve pregnancy outcome.Cesarean section is not always a safe mode of delivery for pregnant women with heart disease.

[Key words] Pregnancy heart disease；Heart function；Diliver；Maternal and fetal；Pognosis

妊娠合并心脏病作为一种严重的产科并发症，因为妊娠，导致子宫增大，同时增多血容量，也使患者心脏负担加重，在进行分娩过程中全身骨骼肌及子宫发生收缩导致心脏涌入大量血液，增加产后循环血量，因此容易导致心脏病变，进而心力衰竭发生，威胁产妇的生命安全。妊娠合并心K病最为常见类型为风湿性心脏病，大约80%的比例，特别是多见二尖瓣狭窄，因为产妇长时间缺氧，也会导致胎儿窘迫和宫内发育不良，影响妊娠结局。妊娠合并心脏病在我国的发病率约为1%[1-2]，且呈现逐年增长的趋势，因其在妊娠期、分娩期、产褥期均可导致孕产妇心力衰竭，为导致母儿死亡的重要原因之一[3]，在孕产妇死亡因素中占第二位，在非直接产科死亡原因中占首位；同时母婴死亡中主要原因为发生心脏病事件[4]。因此在孕期全程必须予以心脏病孕产妇有效的产科及心内科共同监护、适当孕期处理、消除诱发心衰的高危因素、减少并发症、选择适宜的分娩时机和方式，从而将新生儿和孕产妇死亡率降低，成为产科医生现阶段需要解决的问题之一。本研究选择我院在2014年1 ～ 12月收治的心脏病孕妇56例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院产科在2014年1～12月期间接收6375例分娩产妇，其中56例（0.88%）心脏病孕妇，均为女性，年龄20～48岁，平均（28.5±5.6）岁，其中包括17例先天性心脏病、20例心律失常、14例风湿性心脏病、2例高血压性心脏病、3例围生期心脏病，初产妇51例，经产妇5例；单胎妊娠53例，双胎妊娠3例；孕周24～40周，平均（36.5±0.6）周。所有患者均详细询问病史，予以胸片检查、心肌酶谱检查、彩超、心功能评估及体格检查确诊。在产前4例心功能Ⅲ～Ⅳ级、2例产后心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中1例患者产前及产后均有心力衰竭发生。心功能分级标准采用美国纽约心脏协会（NYHA）制定的标准[5]将心功能分为4级。本研究经医院医学伦理委员会批准，且所有患者均知情，并签订了知情同意书。

1.2 方法

回顾性分析所有患者的临床基本资料。

1.3 统计学处理

本研究中实验组和对照组相关对比数据分析和整理工具均选择统计学软件SPSS19.0，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P

2 结果

2.1 妊娠合并心脏病的类型

妊娠合并心K病类型分析为：（1）心律失常，孕周33～39周；（2）妊娠合并先天性心脏病4例孕前已行心脏手术治疗；4例孕前已行室间隔修补手术；4例孕前已行心脏矫治手术；孕前10年已行心脏手术。（3）妊娠合并风湿性心脏病主要为二尖瓣狭窄伴关闭不全，除4例中-重度二尖瓣狭窄伴关闭不全已行换瓣术外，其余均为轻度二尖瓣狭窄伴/或关闭不全。（4）子痫前期心脏病，见表1。

2.2 心功能评估

以美国纽约心脏协会心功能分级标准为依据，妊娠合并心脏病56例孕产妇中心功能Ⅰ～Ⅱ级者51例，心功能Ⅲ～Ⅳ级5例。Ⅰ～Ⅱ级心功能以心律失常、经矫治先天性心脏病及风湿性心脏病孕妇为主，Ⅲ～Ⅳ级心功能以未经矫治的高血压性、风湿性、先天性及围生期心脏病孕妇为主。

2.3 不同心功能级别孕妇分娩方式比较

分娩方式方面，妊娠合并心脏病孕妇心功能Ⅰ～Ⅱ级者15例经阴道分娩，36例以剖宫产方式终止妊娠，剖宫产率70.59%，孕周可达36周以上；心功能Ⅲ～Ⅳ级者阴道分娩0例，剖宫产分娩5例，剖宫产率100%，孕周24～37周。

2.4 妊娠合并心脏病对母胎的影响

妊娠导致血流动力学显著变化，如血流量增加[6]、心输出量增加[7]、体循环阻力下降[8]、血液高凝状态等。健康孕妇妊娠期的生理性变化可以很好地控制，但合并心脏病孕妇却有心血管失调危险。心功能Ⅰ～Ⅱ级孕妇多能妊娠至36周，新生儿出生体重能达到>2500g，新生儿Apgar评分1分钟评分9分或10分；与心功能Ⅰ～Ⅱ级孕妇比较，心功能Ⅲ～Ⅳ级孕妇低出生体重儿发生率、早产率及流产率明显较高，差异有统计学意义（P

2.5 产检对妊娠合并心脏病孕产妇围生期结局的影响

56例妊娠合并心脏病孕妇中46例进行正规产检，产检10次或10次以上，均于孕期在心血管内科门诊进行会诊，孕妇均有较好的依从性，睡眠充足，饮食及体重控制较理想，能够及时发现和处理并发症，降低心衰可能，有良好的母婴围产期结局。其中产前检查次数少或无正规产前检查者10例。其中一例因“上呼吸道感染”，在私人诊所进行抗上呼吸道感染治疗，效果欠佳，我院呼吸内科门诊及产科门诊会诊，考虑心力衰竭，予以快速抗心衰治疗，保证母婴安全。1例由于端坐呼吸外院转入，对心力衰竭进行控制，并且行剖宫产对妊娠进行终止，坐位麻醉，半卧位性剖宫产术，及时抢救，保证母婴生命安全；1例为先天性心脏病，未行手术治疗，妊娠24周发生心力衰竭，处理心力衰竭后终止妊娠。

3 讨论

妊娠合并心脏病是妊娠期严重的合并症，尽管有先进的心脏监护技术及治疗水平，但是妊娠合并心脏病仍能对母婴结局产生重要的不利影响。妊娠改变生理加重心脏负荷，恶化潜在的心脏疾病，造成心脏病病发及死亡，致使孕产妇产生心力衰竭，甚至死亡；严重的心功能不全对胎儿生长发育造成不良影响，会导致胎儿生长受限、胎死宫内、早产及流产、胎儿窘迫、新生儿窒息[9]。近年来，随着医学的进步，经济状况的不断改善，对B族链球菌感染的及时发现和治疗，广谱抗生素的使用，有效控制风湿热，明显减少风湿性心脏病发病率[10]。围产期心肌病、心律失常等处理不及时或处理不当易引起心力衰竭，已引起心血管内科及产科医生的重视。妊娠期高血压疾病性心脏病一旦发生，可突然发生心力衰竭，易误诊为上呼吸道感染或支气管炎而延误治疗。我院一例重度子痫前期心脏病患者，术后突发心力衰竭，发现及时，经强心、利尿、控制补液后，症状逐渐消失。进行规范的产前检查，完整的诊断评估，进行全面的心脏检查、心功能评估，孕期和产褥期密切随访，优化心脏功能，产科、心血管内科、麻醉科等多学科通力协作，共同诊治妊娠期心脏病，结局是令人满意的。在分娩方式方面，经矫治的先天性心脏病，经及早换瓣手术的风湿性心脏病，心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件成熟者，由于循环及心功能的改善，可选择经阴道试产，但应适当放宽剖宫产手术指征。在分娩期将产妇不良情绪消除及对疼痛进行缓解较为关键，将第二产程尽量缩短，宫口全开之后，要避免用力屏气增加腹压，应行会阴侧切，必要时行阴道助产[11]。妊娠合并心脏病孕妇临产后建议侧卧位，以减少妊娠子宫对静脉腔的压迫，使回心血量增加至最大，从而使心输出量增加至最大，以维持心脏前负荷，减少心力衰竭风险。心功能Ⅲ～Ⅳ级或存在产科指征者应当剖宫产终止妊娠。必要时分娩前后可使用抗生素预防感染性心内膜炎的发生，积极防治产后出血和血栓栓塞等并发症，以免诱发心力衰竭，应当减少剖宫产术中缩宫素的使用量，以减少心力衰竭发生的可能。相关研究显示，分娩方式为剖宫产不会导致孕产妇不良心脏事件及围生儿不良预后增加[12]。

有学者认为，应特别重视合并严重心脏病孕妇的分娩方式，对剖宫产术进行适时选择[13]；有的研究结果显示妊娠合并心脏病，终止妊娠选择剖宫产术，有较高的风险性，由于剖宫产较阴道分娩会导致血流动力学波动大，分娩后应该严密观察72h。对出现心力衰竭者应强心、利尿等治疗，产后需充分休息，限制体力活动，避免加重心功能不全[14]。有研究显示合并先天性心脏病孕产妇，其心脏的收缩及舒张功能下降将持续分娩后[15]。在妊娠期间了解妊娠的生理变化及对心脏方面的特殊影响是治疗妊娠合并心脏病的基础。严格的孕期评估、多科协作，通过适当的治疗、密切的产前监护，最大限度地改善心功能状态。协助心脏病孕产妇在围生期安全渡过，对围生儿死亡率及孕产妇心力衰竭发生率降低具有非常重要的意义。

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（收稿日期：2017-01-15）