左半结肠癌急性梗阻I期手术的治疗体会

【关键词】 结肠癌

摘 要：目的：探讨左半结肠癌急性梗阻I期手术治疗的可行性。方法：对30例左半结肠癌急性梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果：30例全部治愈，切口感染5例，吻合口瘘1例，无腹腔脓肿等并发症发生。结论：左半结肠癌急性梗阻患者，只要选择好合适病例，完善围手术期及术中的处理，I期手术是安全可行的。

关键词： 左半结肠； 急性梗阻； I期手术； 结肠灌洗

The Operation Experinence of the Stage I Acute Obstruction in Left Colonic Carcinoma

Abstract: Objective:To study the feasibilty of acute obstruction stage I in left colon carcinoma. Method: we reviewed the clinical data of 30 cases acute obstruction in left colonic carcinoma. Result: 30 cases were all cured, 5 cases incision infection, 1 case incision fistula.There's no abdominal abscess and other complication.Conclusion:It's safe and feasibility in stage I to operate acute obstruction in left colonic carcinoma.if we select the proper case and improve the management of perioperation.

Key words: Left colonic carcinoma; Acute obstruction; Stage I operation; Colon lavage

结肠的恶性肿瘤是引起急性梗阻的主要原因，尤以左半结肠癌多见。对左半结肠癌急性梗阻施行手术，以往多需分期进行。随着外科技术的进步及外科医生的积极探索，I期手术逐渐被推广使用。我们自1997年7月至2004年6月采用术中结肠灌洗，I期切除吻合术治疗左半肠癌急性梗阻患者30例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组患者30例，其中男子16例，女14例，年龄31～82岁，平均50.3岁，病程1年至7年，既往病史中曾有大便次数增多或腹泻与便秘交替12例，便血10例，解粘液便9例，反复腹痛、腹胀6例；出现急性梗阻症状到就诊时间为4h～50h，全组病例均有急性肠梗阻表现，其中：腹痛21例，腹胀19例，呕吐15例，停止排气、排便14例。行腹部X线平片，钡灌肠，纤维结肠镜检查活检证实为左半结肠癌。肿瘤部位：结肠脾曲5例，降结肠20例，乙状结肠5例。病理检查：腺癌17例，粘液腺癌11例，未分化癌2例。

1．2 手术方法：术前准备给予胃肠减压、补液、预防性应用抗生素、用肥皂甘油盐水低压灌肠。术中游离肿瘤近端部分结肠系膜、使膨胀的结肠断端置于腹腔外，用塑料布保护切口及术野，塑料袋套住近端断端，逐次挤捏排出结肠内粪便。近端结肠排空后，切除阑尾炎，于阑尾残端置气囊导尿管入盲肠，气囊充气固定导尿管，必要时肠管作荷包缝合固定。回肠末端置肠钳。自导尿管内反复注入生理盐水共5000ml～10000ml灌洗洁肠，直到灌洗液清亮为止。灌洗后剪除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁，常规切除病变肠管及周围组织，断端全层吻合，浆肌层加固缝合，吻合完毕自导尿管注入0.5%甲硝唑100m1及庆大霉素24万单位，保留肠腔内。冲洗腹腔，放置引流，引流管于吻合口的下方，手术后视引流物多少，一周后拨除引流管。

1．3 术后处理：术后留置肛管减压，适时扩肛以促进排气，全部病例持续给予胃肠减压3～6d，使用足量、高效抗生素到体温和血象恢复正常后3d为止，并纠正水电解质、酸缄失衡，早期一般予静脉营养，5～6d后可以进全流食给予肠内营养以加强营养支持，输注白蛋白，促进吻合口愈合。

2 结 果

本组30例，全部治愈出院，不同程度的切口液化感染5例，吻合口瘘1例，无腹腔脓肿等并发症发生。

3 讨 论

结肠癌并急性肠梗阻手术目的是切除肿瘤和解除梗阻, 改善患者生活质量。Ⅰ期根治性切除是最理想的手术方式［1］，对于右半结肠癌性梗阻，Ⅰ期切除吻合术已被普遍接受，但左半结肠癌急性梗阻的手术方式一直有争议，手术方法也较多，过去多数学者主张分期手术，即先造口解除梗阻，在充分肠道准备的情况下II期施行肿瘤切除肠吻合术，曾一度成为左半肠癌性梗阻的标准术式。其主要依据是：当左半结肠癌急性梗阻时的肠腔内充满粪便，含有大量细菌。类块通过吻合口时易致机械性破裂，结肠中大量的细菌生长繁殖，易引起吻合口感染，导致吻合口瘘的发生。同时梗阻近端结肠扩张水肿，与远端口径不一致，也是吻合口瘘发生的原因。因此，分期手术就围手术期来说是较为安全的，但是人们逐渐认识到分期手术的诸多缺点：增加了患者多次手术的痛苦，加重了患者的经济负担，延长了患者的住院时间，有些肿瘤患者在首次手术时尚局限，可以切除，但到第二次手术时则不能切除或已广泛转移。近年来，随着对结肠吻合口愈合认识的不断深入，大量临床病例的积累，表明强调充分的围手术期处理，术中认真灌洗肠道，有效抗生素的应用，Ⅰ期切除吻合的安全性明显增高，吻合口漏等并发症并不增加［2］，已获得令人鼓舞的临床结果。Uupleby［3］统计：I期和II期手术患者的五年生存率分别为48%和18%，故II期手术患者五年生存率明显低于I期切除吻合者。按文献报道提倡［4］，符合下例条件者可行I期吻合：①全身情况较好，无低蛋白血症及中毒表现者；②梗阻时间短，肠管血运好，水肿、炎症轻。我们认为，梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术中作结肠灌洗，彻底洗涤肠管近端内积粪，对保证手术成功十分重要。本组30例患者中，除6例结肠内容物量少稀薄，术中行开放减压外，余者均进行了术中结肠腔灌洗。我们采用经阑尾残端插管灌洗，经切除结肠近端开放肠管接粗管引流结肠治疗左半结肠癌梗阻，达到一期愈合的目的。其优点有：①封闭冲洗减少了腹腔污染的机会。②彻底减压和结肠灌洗有利于有效控制肠道细菌感染，减低吻合口张力及有利于肠壁血供恢复。在具体实践中我们体会需注意几点：①采用顺行灌洗，在阑尾残端置入冲洗管，吻合口要做到“上要空、口要松、下要通”［5］吻合无张力，必要时可以松解横结肠及脾曲，吻合口血运要保证良好，以端侧吻合为主。②减压充分彻底，尽可能减少腹腔污染，术中戳口置管时用纱垫保护好周围组织，准备好大口径吸管，对不慎漏出的污物要及时吸尽，挤压肠管要轻柔。③尽量缩短灌洗时间，此类患者多年龄较大，机体应急能力下降，手术时间不宜太长。④关腹前彻底冲洗，最大限度地减少术中污染所引起的并发症。⑤术后适时扩肛以促进排气，根据水电解质、酸碱失衡状况，及时纠正；在营养方面加强支持，以改善患者营养状况；予白蛋白减轻肠壁水肿，促进吻合口愈合；由于结肠梗阻时，肠腔内细菌迅速大量繁殖，肠壁血循环障碍，肠粘膜屏障受损，并选用足量、高效抗生素。我们认为，吻合口瘘的主要原因是腹腔感染、吻合口血运不良及吻合口张力过大，所以术中应注意：保证吻合口的无张力吻合，保证吻合口的良好血供，反复冲洗腹腔，避免腹腔污染，吻合口附近的有效引流。本组30例Ⅰ期切除吻合术均获得成功，我们认为Ⅰ期切除吻合术在急性梗阻性结肠癌中的应用是安全可行的。

参考文献：

［1］ 张现章,陈积圣.结肠梗阻的诊断和治疗［J］.腹部外科,2002,15(5):266-267．

［2］ 汪建平,唐远志,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理(附225例临床分析) ［J］.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):19．

［3］ Naraynsingh V,Ariyanayagam D,Pooran S.Primary repair of colon injuries in a developing country［J］.Br J Surg,1991,78:319-320．

［4］ 余世文．梗阻性结肠癌急诊手术42例分析［J］.大肠病外科杂志,2003,9(4):261-262．

［5］ 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术［J］.实用外科杂志,1988,8:1-2.