肝脏良恶性肿瘤超声诊断价值研究

【摘要】 目的：探究超声造影对于肝脏良恶性肿瘤诊断鉴别的价值。方法：88例肝脏良恶性肿瘤患者（130个病灶），其中良性35例，恶性53例。采用GE-LOGIQ9彩色多普勒诊断仪，采用声诺维进行超声造影的成像，及时记录肝实质和病灶的充填过程、充盈的方式和增强强度。结果：肝良性病灶：51.7%的病例早期动脉相出现了造影增强图像，96.7%的病例延迟相呈现等增强和高增强，2例血管瘤呈现低增强。结论：超声造影能够反映不同肝脏病变血流灌注的特征，在诊断肝脏良恶性肿瘤中有着重要价值。

【关键词】 超声造影； 肝脏； 良恶性肿瘤

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居世界第五位，死亡率也高居第三位，仅低于肺癌和结肠癌，严重的威胁人类健康。我国是肝癌高发国家之一，全世界每年新发现的肝癌病例中半分之四十五是在我国大陆，每年大约有十一万人死于肝癌，是恶性肿瘤死亡率的主要原因之一。虽然近几年肝癌的诊断与治疗方法都有了很大进步，但是仍然存在诊断难，转移复发率高，治疗针对性差，创新药物少等问题。肝癌患者生存期短，生存质量差的局面需要有待积极改变。诊断肝脏疾病最常用的手段之一是超声检查[1]。超声检查于肝癌影像学诊断中有着重要地位，起着越来越重要的角色。现在临床主要鉴别肝癌良恶性肿瘤是采用常规二维超声和彩色多普勒超声。超声血管造影可以以动态方式表现出肝肿瘤的动脉血流灌注量，所以在对良恶性肝脏肿瘤鉴别诊断方面有着很重要的价值。由于这种检查方法无创、简便、价廉等特点，现在已经被广泛应用到各种肝脏疾病诊断和鉴别诊断中。本研究探讨超声造影对于肝脏局灶性病变鉴别诊断的重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月-2012年3月本院收治的150例肝占位性病灶患者，对所有患者行超声造影检查。选择经临床病理学诊断确认患有肝脏肿瘤的88例患者作为本次研究对象，其中男60例，女28例，年龄20～80岁，平均（52.4±2.4）岁。患者病灶大小1.3～9.0 cm，平均（3.6±1.6）cm。患者中有原发性肝癌34例，转移性肝癌18例，肝血管瘤14例，肝硬化结节11例，不均匀性脂肪肝或者局灶性脂肪变性11例。

1.2 仪器与方法 本次研究中使用的仪器为彩超仪，造影探头的工作频率是2～4 MHz。采用反向脉冲谐波显像PIH技术，造影剂采用的是六氟化硫气体微泡，每次通过肘部浅静脉进行2.5 ml微泡混悬液的注射，需以团注的方式。造影之前需要先使用二维超声显示出肝脏内的病灶，之后将病灶位置、数目、大小和回声的特征做好记录，再采用彩色多普勒血流显像显示出它的血流分布情况，最后选择病灶最佳切面，切换成人造影模式，机械指数是0.08，注射造影剂的时候，启动超声仪内放入计时器，参照动态CT增强时的相应变化，把本组超声造影实时增强的过程分成三个时相：（1）动脉期，即注射造影剂后40 s内；（2）门脉期，注射造影剂之后40～120 s；（3）延迟动相，注射造影剂之后120 s以后。实时对病灶的灌注过程和回声的强度变化进行密切观察，包括增强的方式、强度、时间及随时间变化的表现等。将动态造影数据采集保存在机器硬盘。让两位不知道病灶诊断结果的有经验的医师回放图像，并讨论和评价超声影像的特征，最后再做出诊断。

2 结果

2.1 实时观察获得的影像结果 本组肝脏病变主要有3种超声造影动态的增强方式：（1）快进快出型。动脉相造影剂表现出的影像为快速均匀或不均匀式的高度增强，在门脉期消退迅速。延迟相病灶得到的增强信号消退过程尤为明显，可以观察到低增强或黑洞征。本组34例原发性肝癌患者以及14例转移性肝癌都表现为这种特征。（2）周边呈向心性的连续增强型。影像能够清晰观察到动脉相四周环状增强，门脉相观察到的增强信号表现出向心性填充，连续增强至延迟相未消退。本研究组13例肝血管瘤表现为这个类型，同时有一个病灶观察为动脉相快速增强，门脉相与延迟相却没有观察到提早消退征。（3）与四周肝实质同步增强或消退型。患者的影像中动脉相、门脉相、延迟相同病灶周围的肝实质表现出均匀一致的增强、消退，难以观察到病灶边界。本次研究中有10例肝硬化结节和11例不均匀脂肪肝患者都表现为这种类型。

2.2 诊断结果 所有130个病灶中的124个超声造影取得了满意结果，其中1例肝腺瘤动脉期只表现病灶周边轻度的增强，门脉期和实质期呈现和其他肝实质相比较回声稍高，被误诊为肝血管瘤。有一病灶的病例结果表现出壶腹癌肝转移，造影结果呈现出“快进快出”，被误诊为HCC；然而另一个病灶病理结果显示的是HCC，但造影表现的结果是动脉期回声不均匀的增强，病灶内可以看见粗大的血管显现，门脉期和实质期表现的是动脉期没有明显增强。72个HCC病灶中，69个造影后在动脉期增强而在门脉期减退，呈现出“快进快出”模式，2个病灶呈现“慢进”模式，即动脉期没有明显增强，也没能够确诊。36个肝转移癌病灶在造影后都表现出动脉期快速进人，有34个门脉期消退，2个消退时间相对较长，肝转移癌病灶在动脉期增强多表现为不均匀的增强。

3 讨论

超声造影剂是微气泡，用磷脂包裹六氟化硫，稳定性更佳，溶解度较低，抵抗声压的能力强，血流动力学效应和红细胞相似，可在微循环血管内流动，不会进入组织间歇，是名副其实的血池造影剂。肝硬化患者体内肝细胞癌的病变过程是再生结节发展到不良结节，经过发展成为肝细胞癌[2]。

血管瘤是常见的肿瘤之一，经常是在体检中偶然发现。众所皆知，肿瘤持续生长和侵袭的一个前提就是肿瘤新生血管的生长，解释肿瘤特别是恶性肿瘤超声造影表现的根据是肿瘤血管的病例特征。所以，超声造影检查可以进一步提高肿瘤的筛出率，并且可以根据肿瘤内的造影剂呈现特点鉴别肿瘤是良性还是恶性。肝血管瘤是由血管组成的肿瘤，它的特征就是内部血流速度缓慢而且血流比较丰富，所以典型的超声造影表现是造影早期周边的团状或者环状增强，门脉期和实质期呈现向心性的增强；当然也有快进慢出的声像特点，即动脉相整体快速增强，病灶的回声比肝实质明显增强。本次研究的肝血管瘤及肝腺瘤多数表现为动脉期只是周边增强，门脉期与实质期表现为高增强；一少部分表现为动脉期整体性增强。因为病例数量较少，肝腺瘤和其他肝脏良性肿瘤的超声造影诊断标准还需搜集更多的病例具体研究。典型的HCC是以肝动脉供血为主，血流灌注量比较大同时也有较快的血流速度，故临床造影得到的结果是“快进快出”。本次研究中90%以上病例有这种表现，但是也有少部分高分化的HCC造影表现是“慢出”，有一个病例经过病理检查明确为高分化癌，考虑到病灶的供血主要是由肝动脉和门静脉实现，所以可以分析“快进慢出”是因造影剂微泡自门静脉连续地注入肿瘤的缘故。肿瘤内部大多时候存在动脉-静脉瘘、血管弯曲、血流相对缓慢或者病变累及较广等问题，这也会引起微泡聚积、消退减慢的现象[3]。这对以后利用超声造影鉴别肝脏局灶性病变的良恶性有重要价值。

本项研究表明实时超声造影和增强CT的表现相似，表明超声造影可以反映肝脏良恶性病变的血流动力特点和动态血流变化。当然超声造影又和增强CT有所不同：第一，血管外间隙不会有超声造影的微泡的存在，可以得到血池显像；第二，动态增强CT扫描的工作通常是由专业人员完成，可以在某一个固定时间段来完成动脉相、静脉相和延迟相的信息采集，可能有部分造影增强信息难以捕获。超声造影则通常由超声诊断医师来操作，进而可以将患者检查的结果彻底分析清楚。笔者将这种差别看成为“照相机”和“录像机”的区别，这种实时操作过程是其他影像技术没有办法比拟的。超声造影的局限性是一次性注药只可观察某一病灶的动脉相增强，这一点是不如增强CT[4]。总之，实施超声造影能够动态观察肿瘤和肝实质内造影剂进入到消退的动态全过程，能够用于观察肿瘤实质内微血管灌注，有利于了解肿瘤坏死的范围，空间的分辨率好，不会存在多普勒相关的假象，对于提高肿瘤的筛出率，对肿瘤的鉴别和诊断以及疗效的判断有着非常重要的意义。

参考文献

[1]郭晓枫，姚兰辉.肝脏良恶性病变超声造影的对比研究[J].新疆医科大学学报，2008，31（2）：202-204.

[2]国君，刘铭.超声造影在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用[J].中国当代医药，2009，16（22）：74.

[3]魏强，邱君斓.超声造影与彩色多普勒超声诊断肝脏病变准确性的对比研究[J].中华医学超声杂志（电子版），2009，6（2）：67-68.

[4]周巍，郭佳.原发性肝脏类癌的超声诊断[J].第二军医大学学报，2011，32（10）：1131-1132.

（收稿日期：2013-01-29） （本文编辑：欧丽）