代位追偿原则在医疗费用保险中的应用

一、我国相关法规及规定

“保险法”第六十条对代位追偿做了规定，但其位于“财产保险合同中”，这说明代位追偿原则只适用于财产保险。但根据我国“保险法”的规定，健康保险、意外伤害保险属于人身保险，这从侧面表明医疗费用保险不适用代位追偿原则。第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。但“保险法”中也并未明确指出代位追偿权不适用人身保险合同中的意外伤害险和短期健康险此类兼具寿险和财产险双重性质的险种。2006年《健康保险管理办法》第四条规定“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”这说明作为费用补偿型的医疗费用保险适用补偿损失原则，也就当然适用代位追偿原则。

由此可见，保险法及保险监督管理机构对于医疗费用保险是否适用损失补偿原则缺乏明确规定。

二、国外及地区法规规定

国外关于意外事故能否代位，分为两类，一类是意大利为代表的法定代位权，一类是韩国为代表的约定代位权。具体来讲，《意大利民法典》的损害保险第1916条第四款关于保险人的代位权规定：“本条规定亦适用于工伤事故和偶发灾害的保险。”这里，第三人所造成之意外事故保险和工伤事故、偶发灾害的保险是法定可以适用保险代位权的。《韩国商法》人身保险的通则第729条规定：“保险人不得代位行使因保险事故所致的保险合同人或者保险受益人对第三人的权利。但是，在签订伤害保险合同的情形下，若当事人之间另有约定，保险人可以在不损害被保险人的权利的范围内代位行使该项权利。此外，《澳门商法典》人身保险的一般规定第1030条规定：“人身保险合同中，保险人做出给付后不得代位取得被保险人因保险事故而生之对第三人之权利。上款之规定不适用于在第三人所造成之意外事故中保险人所承担之医疗及住院开支。”

三、代位追偿原则在医疗费用保险中的适用性

1.医疗费用保险是一种补偿性保险

代位追偿原则作为损失补偿原则的派生原则，其目的是为了防止被保险人获得超出实际损失的补偿，其适用于补偿性合同。因为健康保险和意外伤害保险中的医疗费用保险的目的在于补偿被保险人因治疗疾病所产生的费用，保险公司在保险金额的限度内，按被保险人实际支出的医疗费给付保险金，亦即保险金的赔偿不能超过被保险人实际支出的医疗费用。因此医疗费用保险合同就属于补偿性合同，也应该适用代为追偿原则。

2.医疗保险领域道德风险严重

因为医疗保险机制是一种第三方付费制度，被保险人缺乏对医疗费用进行自我约束的动力；医疗保险机制的运作涉及到医疗卫生服务市场和医疗保险市场，而这两个市场都是信息严重不对称的市场，非常容易诱发道德风险，因此医疗保险是一个道德风险非常严重的保险业务领域。而且，在我国现行的药品经营和卫生管理体制下更容易滋生“医药合谋”和“医患合谋”现象，使医疗保险市场上的道德风险更加严重。如果在医疗保险中不坚持代位追偿原则，也就意味被保险人有机会通过医疗保险获得超过其支付的医疗费用的补偿，那么医疗保险中的道德风险就很难得到有效控制，甚至诱发被保险人故意大量投保。如此，这会对保险公司的持续经营形成严重威胁；也会造成社会医疗卫生资源的严重浪费，加剧我国当前的“看病难、看病贵”现象。因此有必要对我国现行《保险法》的相关条款进行修改完善，认可商业医疗保险理赔中同样适用代位追偿原则。

3.医疗费用可以明确计算

虽然人身损失的补偿标准不可能像财产损失一样具有很强的确定性，但是对于在健康保险和意外伤害保险中被保险人损害所遭受的损失中，纯粹的医药费，误工费等支出是具有明确计算标准的。而且我国代位求偿权制度的适用，并不影响被保险人就未获完全补偿之损失向第三人继续追偿，故该理由不能成为代位求偿权被排除在人身保险之外的理由，医疗费用保险应该适用代位求偿原则。

四、立法完善

第一，在继承传统的把保险分为财产保险和人身保险的分类方法的同时，按照损害保险和定额保险的分类方法，把人身保险中意外伤害保险和健康保险中的医疗费用保险纳入损害保险的范畴，为代位追偿原则的适用奠定理论基础。将来的保险法的修订，可以对保险类型予以重新构建，以突出健康保险和意外伤害保险中的医疗费用保险的损失补偿的特点。

第二，也可以把保险代位权规定放在保险合同一般规定中，而不是仅放在财产保险合同一节中。财产保险适用保险代位权和损失补偿原则没有争议，人寿保险不适用保险代位权和损失补偿原则。而意外伤害保险和健康保险，原则上不适用保险代位权，但对于其中的医疗费用保险，可以适用损失补偿原则。

第三，在第四十六条中追加说明，对意外险和健康险中医疗费用补偿型保险合同，保险人可以行使代位追偿权。

第四，保险公司可以在医疗费用保险条款中约定：若由第三者责任方所致的医疗费用时，已由第三方全部或部分承担时，保险公司仅就差额部分按条款规定的免赔额和给付比例进行赔付；若保险人支付了全部的医疗费用在先，保险人可以在其支付的范围内向第三者责任方追偿，行使代位求偿权，或者是将第三责任方所致的医疗费用作为除外责任。

五、结论

对于医疗费用保险是否适用代位追偿原则，无论是保险监管机关还是保险理论界均无明确的界定。由此造成了目前经常出现保险公司与客户之间关于医疗费用保险代位追偿问题各持己见而产生的纠纷和诉讼。因此加快立法完善，明确界定费用补偿型保险的代位追偿原则的适用性，对减少纠纷，减轻道德风险，具有重要意义。