PICC堵管相关因素分析及护理进展

【关键词】外周置入中心静脉导管；堵管；护理进展

【中图分类号】R472 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-208-03

PICC是从外周置入的中心静脉导管，通常经肘部静脉（贵要静脉、正中静脉和头静脉）穿刺，使导管尖端位于上腔静脉的一种置管技术，它因不受年龄、性别、疾病种类的限制，只需外周穿刺，风险小、创伤小、成功率高等优点，并可避免患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所造成的血管损伤，留置时间长，因而目前被广泛应用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液、新生儿加强监护病房患者及反复采血、输注血液制品者等[1]。尽管PICC有许多优点，但其并发症也频繁发生，如导管堵塞、静脉炎、静脉血栓形成、导管异位、导管断裂等，其中导管堵塞是导管留置过程中除感染之外最常见的并发症[2]，发生率高达21.3%[3]。导管堵塞中有57%为血栓栓塞， 27%为非血栓因素，16%为机械因素[4]， 并且随着使用时间的延长而增加。现将堵管相关因素及护理进展综述如下。

1PICC堵管的定义

PICC堵管是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限[5]。部分性导管阻塞表现为用注射器能抽出回血，但液体输入速度减慢；完全性导管阻塞不仅抽不出回血，而且液体也不能输入[6]。部分患者体外部分导管内可见血凝块或白色沉淀物（输注脂肪乳剂）。

2血栓形成的原因

2.1穿刺技术： 置管护士穿刺技术不熟练，穿刺不能一次成功，反复穿刺对血管内膜造成损伤，导致血小板聚集形成血栓。

2.2疾病、年龄因素： 60%的恶性肿瘤患者易并发血栓形成和血液高凝状态[7]，尤其老年患者红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏滞性高，易促进血液凝固和血栓形成。

2.3导管固定： 更换贴膜时进行了张力性粘贴，并且导管末端压在了置管静脉上，使血流通过受阻，增加了血栓形成的风险。

2.4患者活动： 一般患者置管后当天或第二天就行化疗，化疗期间因害怕导管滑脱而肢体活动减少，未按护士要求行功能锻炼。

2.5穿刺点延期愈合： 护士在行PICC维护时习惯将消毒液用力擦试穿刺点，对穿刺点造成机械性损伤，导致穿刺点愈合延迟，病原微生物可经穿刺点侵入体内引发细菌感染性血栓或机械性刺激导致的血栓[8]。

3堵管的相关因素

3.1血栓性堵管： 血栓性堵管是由于封管时机、方法不正确而导致血栓堵塞导管。调查[9]分析，20%～52%患者发生堵管与护士的封管环节不规范有关，主要有以下几种情况：

3.1.1封管时未采用脉压式正压封管，造成血液反流，引起导管堵塞。

3.1.2 封管液选择不正确，注射量少。

3.1.3 输液完未及时更换液体或封管，血液反流凝固，引起堵管。从PICC采集血标本，导管冲洗不彻底易引起堵塞。输血时滴速较慢，血液有形成分粘附于管壁，易形成堵管。

3.2非血栓性堵管

3.2.1肿瘤患者消耗量大，大部分营养不足，需从静脉补充高营养液，如脂肪乳、白蛋白、氨基酸等，因其分子颗粒大，粘稠性高，输注速度慢，容易黏附在导管腔内引起堵塞。

3.2.2伊曲康唑注射液是一种脂溶性药物，水中溶解度低，为使其增溶，伊曲康唑专用溶媒中有一种载体，与普通生理盐水混合会产生浑浊，在伊曲康唑注射液未配备专用的冲洗液前不适合经PICC输注[10]。

3.2.3 前后输注的两种药物有配伍禁忌，中间没用生理盐水冲管；输注的药物浓度过高而结晶，如20%甘露醇结晶造成堵塞。

3.2.4 有研究[11]表明，PICC相关的导管感染与导管堵塞密切相关，临床留置PICC时需要同时密切关注并及时处理。

3.3机械性堵管

3.3.1 导管受压或打折： 在置管侧肢体测量血压或扎止血带；昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体；夏天患者出汗多，固定导管的3M贴膜固定不牢，使导管打折。

3.3.2 导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，引起堵管。

3.3.3 置管时间长： 导管长时间漂浮在血管中，对正常血流产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。

4导管堵塞的预防

4.1穿刺静脉选择： 吕彦锋和王瑜[12]认为，进行PICC置管首选贵要静脉，因为贵要静脉比较粗且直， 静脉瓣相对较少，置管长度以导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时血栓的发生率低。头静脉瓣膜多，在肩部有狭窄，穿刺时易损伤血管内膜，置管时尽量避免选择头静脉[13]。

4.2导管的选择： 美国巴德公司生产的三向瓣膜导管可有效防止血液回流，避免堵管[14]，其它导管没有防止血液回流的功能。

4.3预防性用药： 恶性肿瘤患者血液黏滞性高，无出血倾向者，可遵医嘱可给予阿司匹林服用。有研究发现，小剂量华法令可以使PICC置管的静脉血栓发生率从38%下降到10%[15]。

4.4合理安排输液顺序： 王红卫等[16]认为，先输高渗性、刺激性强、粘稠度大的药液及乳剂，后输刺激性小的等渗液、晶体液。输注酸碱药物或有配伍禁忌的药物之间应给予生理盐水冲管。

4.5选择正确的封管液： 研究[17]显示：带管7d以上的患者使用生理盐水封管发生堵管的危险性明显小于稀释肝素液封管，用肝素封管者，带管时间越长发生堵管的危险性越大；而用生理盐水封管发生堵管与带管时间的长短无关。封管时必须做到正压、匀速、缓慢，避免因快速用力推注导致血液返流，注射器内剩0.5-1ml封管液时，边推注液体边拔出针头，保证导管内正压。

4.6 预冲式导管冲洗器： 预冲式导管冲洗器专为消除注射器相关回血设计，避免普通注射器冲、封管过程中血液反流。研究[18]表明，使用预冲式导管冲洗器对PICC进行冲管和封管，可有效减少PICC堵管发生率，延长带管时间。

4.7正确的冲管方法及频率： 临床上常给肿瘤患者补充静脉营养液，主要是脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml，需静脉维持12小时以上，最长不超过24小时，输注过程中采用快-慢-快脉冲方法及增加冲管的频率，每4小时冲管一次[19，20]，可以有效预防堵管的发生。

4.8 PICC置管后均采用可来福接头，而不采用肝素帽，以保证管腔内正压，防止回血[21]。

4.9 护士加强输液巡视，注意液体滴速，及时更换液体；输液结束时，在分离输液器与可来福接口之前不要关闭输液调节器，防止回血。

4.10 避免在置管侧肢体量血压、扎止血带；向病人作好宣教，平时睡觉身体尽量不要压迫置管侧肢体。

5导管堵塞的处理

5.1 发现导管不通时，应首先仔细检查导管外露部分有无打折或扭曲，若抽不到回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，可用注射器反复抽吸使导管通畅。

5.2 当导管体外部分可见陈旧的沉积物时，在无菌操作原则下，用拇指与食指指腹来回的捏搓导管，使其分裂成细小的微粒后利用负压反复抽至注射器内达到再通。

5.3 溶栓再通

5.3.1 血凝性堵管主要采取溶栓措施，5000IU/ml的尿激酶是首选的溶栓液，朱凤林、朱小翠研究[22]显示： 将三通管连接在PICC导管末端，利用负压将溶栓液5000IU/ml的尿激酶和417IU/ml的肝素钠交替进行溶栓，加速了导管内血凝块的溶解，缩短了导管再通的时间，为了预防肝素钠降低尿激酶的药效，二者之间采用生理盐水冲洗间隔。

5.3.2 不同浓度的尿激酶溶栓效果有差异，有研究显示，体外溶栓效果中， 尿激酶从5 000IU/ml增至20 000IU/ml时明显加速了血凝块的溶解，进一步增加至50 000IU/ml或100 000IU/ml，血凝块溶凝重量的差别无统计学意义。蒋美奇、刘玉霞[23]等研究发现用含10 000IU/ml尿激酶0.7ml进行溶栓，能有效提高再通率，缩短病人的溶栓时间，减少并发症。

5.3.3 对于沉淀性堵管，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积[19]，输注脂肪乳堵管时可根据病情应用碳酸氢钠冲管[20]。

6展望

PICC在临床已得到广泛应用，操作简便且留置时间长，避免了抗肿瘤药物、高浓度刺激性药物对血管的损伤，有效地减轻了患者反复穿刺的痛苦，提高了患者的生存质量。但导管堵塞却是一个重要的课题，应从培养专业的护理队伍，规范置管及维护技术，掌握药物之间的配伍禁忌等方面来预防堵管的发生，对已发生的堵管采取及时有效的方法进行处理。目前临床上大多从冲管、封管方法及封管液方面作了一些研究，仍不够深入，因此有待于进行更深入、系统的研究，为临床制定护理策略提供依据。

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