新型合作医保工作方案

一、目标任务

全市新型合作（居民）医疗保险镇（区）覆盖率达100%，行政村覆盖率达100%，参保农村居民占应参保人数的97%以上，未参加城镇职工医疗保险的城镇居民以镇（区）为单位参保率达到80%以上；全市新型合作（居民）医疗保险基金到帐率达100%。

二、参保对象、保险期限

除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍居民（含在校学生）；在本市居住满2年、由本人提出申请并经所在镇（区）劳动社会保障所（农村卫生管理所）、市合管办批准的新居民。

中途参保者：如新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（以户口迁入后）要求参加新型合作（居民）医疗保险者，原则上在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）劳动社会保障所（农村卫生管理所）同意批准后方可参加，并及时缴纳个人基金。

保险期限：年参保人员的保险期限相应延长至年2月29日。

三、基金标准、来源

年全市新型合作（居民）医疗保险基金标准统一为每人260元（其中含市财政补助用于特困人群、少儿大病救助的人均20元，具体实施另见办法），其中本市行政区域内的参加者，原则上以户为单位缴纳，每人60元，特困人群（低保户、五保户）个人缴纳部分由市特困人群医疗救助基金补助；镇财政补助每人80元；市财政补助每人100元（根据现行的财政体制，经济开发区财政补助人均180元自行解决，汾湖经济开发区财政补助人均135元自行解决）。符合参保条件的新居民按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数缴纳医疗保险基金。

四、基金筹资方法

新型合作（居民）医疗保险基金由个人和市、镇（区）两级财政三方共同负担。

1．个人基金：由各镇（区）政府组织筹集。参保者原则上以户为单位按规定标准在年1月31日前缴纳个人基金，坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。所有筹集的资金必须在年2月29日前上缴市合作医疗保险基金财政专户。

2．镇（区）财政补助基金：由镇（区）财政年初纳入预算，及时划拨市合作医疗保险基金财政专户。

3．市财政补助基金：由市财政年初纳入预算，及时划拨市合作医疗保险基金财政专户。

五、基金运作使用

（一）门诊统筹合作（居民）医疗保险

年新型合作（居民）医疗保险门诊统筹基金按人均40元标准提取，用于参保人员在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）门诊药品费用的补偿。每张处方限额50元，按30％比例结报。参保人员每人年内最高补偿限额为300元。

（二）住院统筹合作（居民）医疗保险

年新型合作（居民）医疗保险住院统筹基金人均标准200元/年。

1．补偿范围：本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上指定医疗单位住院期间发生的费用。

跨年度住院患者的结算标准以上一年度的结算标准执行。

2．用药目录、诊疗项目：

市新型合作（居民）医疗保险药品目录范围、诊疗项目范围和其中自负比例为100%的药品、诊疗项目等参照市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

参保人员因恶性肿瘤放疗化疗费、肾功能衰竭透析费、器官移植抗排异药品费、白内障手术等发生的门诊费用均按住院结报比例补偿。

参保人员住院床位费限25元/天。

3．补偿起报点、结报比例：

住院统筹合作（居民）医疗保险基金补偿每次住院起报点为401元。最高可报医药费为150000元，最高补偿额为104720元。

在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）等定点医疗机构中住院的，其可报医药费按照70%给予补偿；在本市市属定点医疗机构中住院的，其可报医药费按照60%给予补偿；转上、省、市等市外定点医疗机构及市第三人民医院、市中西医结合医院中住院的，其可报医药费按照45%给予补偿；转市第一人民医院、市第一人民医院、市中医医院、市第三医院等市外定点医疗机构中住院的，其可报医药费按照35%给予补偿。

市重点优抚对象、参战退役人员住院医疗费用的报销比例在原有的基础上提高20%。

年参保生育妇女在本市辖区内定点医疗机构生育的补偿标准为自然分娩每人次800元；剖腹产分娩每人次1200元（违反计划生育政策的除外）。补偿手续按照转市外定点医疗机构补偿结报程序办理。

4．定点医疗机构：

（1）本市指定转诊医院：市第一人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市康复医院、永鼎医院、九龙医院。

（2）市外指定转诊医院：①市转诊医院为：大学附属第一医院、第二医院、市市立医院、市中医医院、市传染病医院、儿童医院、市广济医院；②省转诊医院为：省人民医院、省中医院、省肿瘤防治研究所、省儿童医院、军区总医院；③上转诊医院为：上三级甲等医院；④浙江省转诊医院为：市第一人民医院、市第一人民医院、市中医医院、市第三人民医院、市中西医结合医院、市第三医院。

5．基金补偿结报程序：

（1）门诊：持市民卡的参保人员在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊所发生的医疗费用，由医疗机构直接按补偿规定实行电脑结算，扣除补偿部分后收费。

（2）住院：持市民卡的参保人员在本市定点医疗机构就诊住院期间所发生的医疗费用，由医疗机构直接按补偿规定实行电脑结算，扣除补偿部分后收费。

其中，转市外指定医院：按规定手续转市外指定医院住院的参保人员，发生的医疗费用先由个人垫付，然后凭市民卡、持医疗费用报销凭证（包括转院证明、出院记录、正规的医疗费用发票和用药清单）到所在镇（区）劳动社会保障所（农村卫生管理所）窗口结报。

转市外医院诊疗手续原则上一次有效，再次转诊必须重新办理。无逐级转诊手续，擅自到外地医疗机构或非指定转诊医院就医者，医疗费用自理，合作（居民）医疗保险基金不予补偿。

（三）门诊统筹和住院统筹两部分基金统筹使用，以镇（区）为单位，新型合作（居民）医疗保险参保农村居民占应参保人数低于97%的或未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民以镇（区）为单位参保率不到80%的，则基金出险部分由市、镇两级财政各按50％的比例负担。

（四）不予补偿范围

因下列情况之一造成参加者医疗费用支出的，新型合作（居民）医疗保险不予补偿。

1．自购药品，住院期间的自费药品，自行投医和非指定医疗单位正式收据；

2．因工伤、车祸、斗殴、自杀、酗酒、食物中毒、性病等因素造成的意外伤害所用的医疗费用；

3．器官移植、人工组织器官及体内置放材料等每件3万元以上部分的费用；

4．洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、美容手术矫形等非治疗性医疗费用；

5．计划生育的技术服务、医药费用（符合计划生育政策、在本市辖区内定点医疗机构生育的费用除外）；

6．有弄虚作假行为的；

7．首次参加者，缴费前已罹患的各种疾病所发生的医疗费。

六、基金管理及监督

（一）新型合作（居民）医疗保险工作要按照“省卫生厅、财政厅、审计厅、中医药局卫基妇〔〕13号《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》”和“省劳动保障厅劳社医管〔〕9号《关于切实做好城镇居民基本医疗保险经办管理工作的意见》”要求规范管理，基金必须严格按照“省财政厅、省卫生厅财社〔〕37号《关于下发〈省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）〉和〈省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）〉的通知》”的文件精神，实行单列帐户、专户储存、专款专用，不得挤占和挪用。基金收取要使用财政部门监制的统一票据。

（二）基金监督由市合管委组织协调，市财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补助情况，每年组织1～2次检查，发现问题及时纠正处理，出现难题，商定合适的解决办法。

（三）审计部门每年要对新型合作（居民）医疗保险的基金收支管理情况进行审计，审计结果报市政府。

七、措施和要求

（一）加强领导，强化宣传。建立和健全新型合作（居民）医疗保险制度涉及面广，政策性强，关系到城乡经济和社会的协调发展，关系到广大城乡居民的切身利益，各镇（区）一定要按照上级相关要求，结合本地的实际情况，制订年工作计划，实行目标管理、签订责任状，严格考核。各镇（区）要提前组织开展年参保及个人基金的收缴工作，必须于年1月31日前完成参保人员基金征收工作；各财政分局（所）等职能部门也要全力支持，配合工作，落实计划，确保工作的顺利开展。同时，各镇（区）政府要大力宣传新型合作（居民）医疗保险的有关新政策，积极引导居民自愿参加新型合作（居民）医疗保险，尤其要进一步加强对未参加城镇职工医疗保险的城镇居民及在校学生的宣传发动，努力提高部分城镇居民和在校学生的参保积极性，使广大城乡居民感受到新型合作（居民）医疗保险的好处和参加新型合作（居民）医疗保险的实惠，从而提高新型合作（居民）医疗保险工作的整体水平。

（二）明确目标，落实责任。各部门要各司其职，配合做好新型合作（居民）医疗保险工作。市财政部门要做好资金预算，确保资金及时到位并加强监管；市教育部门要做好在校学生参加新型合作（居民）医疗保险的宣传发动工作；市卫生部门要加强定点医疗机构（社区卫生服务机构）的队伍、技术、设施等建设，不断提高服务能力，吸引参保群众就近就医，并及时与市劳动保障部门协作，做好相关数据的上传工作；市劳动保障部门要继续做好新型合作（居民）医疗保险信息化系统的维护和管理工作。

（三）加强管理，规范操作。新型合作（居民）医疗保险基金是居民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会公益性资金，各镇（区）政府要严格按照上级的文件精神，遵循公开、公平、公正的原则，严格遵守基金管理规定，确保基金安全运作。要进一步加强对定点医疗机构的监管，抓好定点医疗机构的准入管理和检查考核，控制医药费用的不合理增长，定期抽查分析医疗质量和医药费用情况，公开接受社会评议。对定点医疗机构在新型合作（居民）医疗保险工作中的违规行为要严肃处理并及时整改。

（四）进一步推进新型合作（居民）医疗保险信息化建设。各镇（区）要积极配合新型合作（居民）医疗保险信息化工程建设，加快社区卫生服务站的建设，努力提高乡村医生计算机操作技能水平，确保新型合作（居民）医疗保险信息化管理工作正常开展。