术中肠灌洗急诊治疗低位肠梗阻一期肠吻合的体会分析

【摘要】　目的：探讨外科手术治疗急性低位肠梗阻的安全性和术式选择，术中灌洗一期肠吻合的应用可行性。方法：对2008年1月-2012年3月在登封市人民医院就诊的急性低位肠梗阻病例58例，经肠梗阻常规治疗无效后，选择其中51例行截石位术中肠灌洗加一期吻合术治疗。结果：51患者术后恢复良好，均痊愈出院。结论：急性低位肠梗阻手术治疗，只要适应证掌握恰当，一期切除吻合术是安全可行的。

【关键词】　低位肠梗阻；　截石位； 　肠灌洗；　一期吻合术

肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀，无大便或无排气。这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。低位肠梗阻早期症状不明显，不易发现，后期并发完全性肠梗阻常需急诊手术，但要术前做好肠道准备困难，有时是完全不可能的。传统治疗方法多采用分期手术治疗，以防吻合口瘘，延长住院治疗时间，减小并发症的出现，但病程时间延长，患者承受痛苦就增加，医疗费用高。本院2008年1月-2012年3月收治因急性低位肠梗阻需手术治疗的患者58例，51例采用截石位术中肠灌洗加一期吻合术治疗，取得满意的结果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2008年1月-2012年3月本院收治急性低位肠梗阻病例58例，男32例，女26例，年龄46～78岁，平均64.5岁。其中结肠癌、乙状结肠癌及直肠癌共43例(癌瘤位于升结肠6例，横结肠6例，结肠脾曲8例，降结肠11例，乙状结肠12例，为Ⅱa～Ⅳ期患者)，乙状结肠扭转12例，子宫切除术后直肠扭转折叠引起肠梗阻1例，乙状结肠直肠急性套叠肠阻1例，直肠巨大炎肉并梗阻1例。除7例直肠或结肠癌晚期肿瘤，术中探查发现已无法切除、或合并严重心肺功能下降，或体质极差等原因而行结肠造瘘术外，余51例行截石位术中肠灌洗加一期吻合术治疗。

1.2　手术方法　上述患者均经常规保守治疗(胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱、抗感染等)无效后采取手术治疗。术中根据术前检查(彩超、腹部SCT或增强、低位钡、空气灌肠等)，取左或右侧经腹直肌或正中探查切口入腹腔，探查证实为低位结肠梗阻后，按常规游离肠管及清除肠系膜淋巴结，置切口外，在病变上方切口(约2～3 cm)行近端肠管灌洗减压用(常规切除阑尾或盲肠造瘘，放入直径相同的带侧孔腹腔引流管并常规与腹壁固定，关闭盲肠腹壁之间间隙，从冲洗引流管内注入温生理盐水冲洗至灌洗引流液完全变清，一般需要6000～10 000 ml左右，右半结肠切除者，行小肠减压)，再在病变下方荷包缝合并放入带侧孔腹腔冲洗管，并台下助手行扩肛(使可通过4指余)，行远端肠管灌洗减压，同样至灌洗引流液完全变清，于近远端肠内注入0.2%甲硝唑500 ml+庆大霉素24 万“再次冲洗”。按常规方法完成低位梗阻病变切除(癌肿患者行标准根治性手术)，按常规方法完成一期肠吻合。次日即扩肛，每日1～2次，至术后第5～7天，肠功能完全恢复后进饮食。术后同时常规抗感染、纠正贫血、电解质紊乱、补液及营养等支持对症治疗。

2　结果

本组58例，除7例行结肠造口外，余51例行一期手术，无1例发生吻合口瘘。其中6例出现切口感染，2例切口裂开，3例出现术后早期炎性肠梗阻经常规治疗后，均痊愈出院，结肠癌患者术后根据TNM分期，继续治疗。术后随访6个月～4年，6例结肠癌患者术后复发及远处转移，术后1～3年死亡，余随访4年，目前恢复良好。平均住院时间10～20 d。

3　讨论

低位结肠梗阻手术治疗是一个充满风险的手术，患者往往术前已治疗很长时间，全身状况差，合并症多。一旦发生吻合口瘘，引起粪性腹膜炎、败血症，严重者需多次手术，病死率高达26%～48%。以往均采用分期手术，但分期手术缺点较多：(1)多次手术增加患者的痛苦及心理和经济负担，加重患者创伤；(2)降低自身免疫功能，尤其不利于肿瘤患者治疗，易出现肿瘤细胞的扩散，转移及影响生活质量；(3)分期手术的5年生存率明显低于一期手术者(有学者报道：一期切除与二期切除的5年生存率分别为48%～50%与7.7%～18%[1])。笔者采用截石位肠灌洗，一期肠吻合的方法，未出现严重并发症，且住院时间明显缩短，术后恢复快，效果显著。低位结肠梗阻以往不能一期切除吻合，原因是粪便淤积在吻合口处引起吻合口张力过大，肠壁微循环受限，撕裂吻合口；另一方面肠内细菌感染，结合缝合线形成异物，引起吻合口局部感染，易导致吻合口瘘形成。为了避免以上缺陷，本院于术中采用充分肠内灌洗的方法，克服了以上缺点：(1)肠灌冲洗后使肠道内致病菌大量减少(结肠梗阻引起肠黏膜坏死，导致肠内厌氧菌感染[2])；(2)使吻合口上方空虚，吻合口无张力，血运循环好，吻合口下方通畅，无梗阻[3]；(3)文献报道，结肠灌洗还能明显改善吻合处的胶原代谢，利于吻合口的愈合[4]，从而最低限度减少并发症的发生。笔者认为，采用此手术方法处理低位肠梗阻病例是可行的，并有越来越多的学者支持低位肠梗阻一期吻合手术治疗[5]，但应严格掌握手术适应证，包括：(1)患者一般情况良好，无严重消瘦、低蛋白血症、贫血、抵抗力低下等。(2)术前无严重心、肺等重要脏器功能下降等。对于合并有严重慢性病的患者，或同时合并癌症患者，还是可以先行肿瘤根治切除、远端封闭，近端回或结肠造瘘，以后根据病情，择期进行二期肠吻合。对于全身情况极差，或不能行肿瘤切除的晚期患者，建议行简单的近端回或结肠造瘘术。

参考文献

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[2] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，1992：1357-1361．

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(收稿日期：2012-05-21)　(本文编辑：陈丹云)