再植术+全冠修复术治疗磨牙严重根尖周病的疗效

【摘要】目的:探讨再植术+全冠修复术治疗磨牙严重根尖周病的疗效及相关因素。方法:将拔出后牙体完好的29颗经临床常规治疗无效的严重根尖周病的上下颌第一,第二磨牙,在体外30min内完成根尖周变性组织湿法刮除术,根管充填术,牙体缺损即刻解剖外形修复术,牙体再植复位固定术+三个月后全冠修复术。结果:术后3-12年随访,29例中28例基本恢复正常,1例偶有不适,X线片示根尖病变明显减轻。结论:再植术+全冠修复术治疗磨牙严重根尖周病具有良好的效果。

【关键词】再植术;全冠修复术;磨牙;严重根尖周病

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.073文章编号:1006-1959(2010)-09-2365-02

前牙的严重根尖周病通过口内根尖搔刮术或根尖切除术得到有效的治疗。对于多根的上下颌第一,第二磨牙的严重根尖周病不论是龋坏或其他牙体硬组织疾病引起的,或是牙体的根管解剖,疾病发展程度以及医源性因素,患者多次多处医生治疗后根尖区仍有大面积阴影和明显咀嚼痛,造成患者要求或医生建议拔除的患牙,采用再植术来彻底消除根尖感染病灶以保存患牙,本文为我科29例拔出后牙体完好的患牙,采取即刻再植术,三个月后全冠或作为基牙冠桥修复术,经过3-12年临床观察结果报道如下:

1.资料与方法

1.1一般资料:1996年6月至2008年6月我科门诊遇到的严重根尖周病磨牙,基本为个体诊所多次治疗无效的病例,其中随机抽取资料完整者29例,拔出后牙体完好的做即刻再植术,三个月后恢复正常的做全冠修复或作为基牙做冠桥修复的磨牙作为本文的研究对象。

1.1.129例29颗牙为6或7,下颌磨牙16例,上颌磨牙13例,男性19例,女性10例,年龄25-46岁。

1.1.229颗牙均为严重根尖周病患牙,其中根管钙化闭锁或弯细不能根扩的5例,髓底或根侧穿者3例,根尖周欠填或超填6例,根管反复治疗失败,症状不消失者15例,有咀嚼痛,无松动或1度松动,X线片示根尖区根分叉处有明显阴影,牙槽骨高度无明显降低,病例随访观察3-12年。

1.2方法及要点:

1.2.1拔出再植牙:常规消毒,局麻下用牙钳拔出患牙,拔牙钳的尖置放于釉牙骨质界以上,采用颊舌向摆动的方式,避免牙根折断或被牙钳夹伤,为了避免牙周膜撕拉伤,先用手术刀切割牙齿周围的牙周膜主纤维,术中不使用牙挺,尽量保护牙龈、牙周膜、牙槽骨。

1.2.2拔牙窝处理:轻柔,充分清除牙槽窝内炎性肉芽组织,尽量减少损伤牙槽窝内残留的牙周膜,根尖区骨质缺损者尽量保存骨组织,有瘘管同时伴骨皮质缺损>0.5cm者,切除瘘管做一由前庭沟向龈侧的滑行瓣修复,手指加压,复位牙槽骨,以利牙根和牙槽窝贴合,术毕,伤口咬棉球止血,待植。

1.2.3离体牙处理:牙拔出后即刻置入媒介为低温生理盐水(5°C)的超声波清洗器中清洗,在生理盐水中刮除根尖及根分叉区炎性肉芽组织,不宜损伤牙周膜,在无菌条件下,用生理盐水纱布包裹牙根,行根管扩大,消毒,充填。根管细小弯曲的可用高速车针磨除患牙根尖2mm左右的牙体组织,行根管到充术。根管内3-5mm深的充填物用圆钻清除,有扩大针等折断者,离体状态下也易取出,髓底穿或旁侧穿,采用银汞合金以倒充方式修复,处理好根管后,再用氢氧化钙糊剂和牙胶尖行充填术,牙体缺损即刻解剖外形修复术。

1.2.4牙体植入牙槽窝:用灭滴灵注射液与生理盐水交替冲洗,将牙槽窝冲洗干净,再次轻刮牙槽窝,使其充满血液,将脱敏后的患牙再植入牙槽窝内,手法复位,嘱患者正中咬合至正常高度,并用指加压,使牙与骨面贴合,调整咬合,使其空咬时与对颌牙无接触,上颌牙齿以钢丝8字结扎固定,下颌牙齿不用任何固定,植入牙周围牙龈与牙颈部牙槽骨若不密贴,可行颊舌侧牙龈缝合,固定后再次检查咬合关系,消除牙合创伤,

1.2.5术后常规抗生素全身应用3-6d,嘱患者1周内勿用患牙咀嚼,1周后可逐渐由软到硬过度到正常咀嚼并保持口腔清洁。

1.2.6三个月后再植术成功的磨牙行全冠修复术或作为基牙行冠桥修复术。

2.结果

2.1随访观察:术后3d、1周、1、3、6个月复诊,以后每年一次复诊,检查牙齿固位情况,牙周愈合情况及患牙咀嚼情况。

2.2疗效判定标准:

2.2.1成功:无不适、无松动、无牙周袋、无肿痛及瘘管,能正常行使咀嚼功能,X线片示根尖周牙槽骨无明显稀疏区,无牙根吸收情况,均达牙周膜或骨性愈合。

2.2.2有效:偶有不适,可咀嚼,无松动或1度松动,叩(-),X线片示根尖有吸收,根尖周病变减轻。

2.2.3失败:有咀嚼痛,叩(+),松动>I度,X线片示根尖稀疏区超过根长1/4或牙根有吸收。

2.3治疗效果:29颗严重根尖周病患牙采用再植术,治疗后三个月总临床成功率为96.6%,三个月后成功的再植牙做全冠修复术或作为基牙冠桥修复术3-12年随访成功率为100%,牙周膜愈合39.85%,骨性愈合56.75%。

3.讨论

再植术+全冠修复术治疗严重根尖周病的优点是:①适应症广,能治疗常规根管治疗无效的根尖病变范围大的磨牙;②能妥善处理髓底穿,根管旁侧穿,扩大针折断,根管弯曲,扩大有困难等棘手问题;③可彻底清除牙槽窝及牙根周围炎性肉芽组织,体外充填或倒充填,完整保留患牙的目的;④再植牙三个月成功的行全冠或作为基牙冠桥修复术,预防了因无活髓造成牙体脆性增大易裂或充填物易脱的弊端,可将传统上因牙列末端天然牙无法保留只能行活动义齿修复的改为固定义齿修复或将只有活动义齿修复的改为复合固定义齿修复,扩大固定义齿的适应范围,增强患者舒适度,更好地行使咀嚼功能。

根据近年来学者研究表明慢性根尖周炎的根尖牙骨质表面和超填的牙胶尖表面存在细菌生物膜,称“根尖生物膜”,具有自身防御系统,可对抗抗生素的耐药性,抵抗机体免疫作用,增强了细菌毒力和致病性,是严重根尖周病不愈的根源,Costerton[1]等指出外科手术方法能有效地清除病灶区的整个生物膜,彻底根治生物膜引起的慢性感染,是再植牙成功的基础,牙再植后的愈合从病理上讲有三种形式[2]:牙周膜愈合、骨性愈合、纤维愈合。无论哪一种愈合对再植牙的牢固固定均有利,再植成功的牙齿能够分担部分施加于天然牙的咬牙合力,并能根据自身牙周状况的差异提供大小不同的支持力,且保留人体固有的基体感受器[3],从这个意义上讲,保留和利用再植牙是任何其他材料的义齿无法比拟的。

影响再植牙愈合的因素包括患者的年龄,全身健康状况,牙齿离体时间,残存牙周膜细胞(PDLC)数量及分化活性,再植技术及固定方式等对再植牙的预后均有不同程度的影响。严格控制在30min内,彻底有效地清除根尖周和根管内非正常生理组织和异物,维护健康活性的牙周组织,从生物学观点以氢氧化钙为主的合剂作根管充填材料,氢氧化钙在根管内封存时其碱性特征能抑制根管内细菌浸润[4],抑制炎性根吸收的发生。

再植术后固定:良好的固定和防止任何咬合创伤是再植术成功的重要条件[5],上颌磨牙用不锈钢丝结扎固定,下颌后牙则不予任何固定,其机制是利用牙颌系统自然的固有条件即牙槽窝,咬合关系,近远中邻面的紧密接触关系。

总之,严格掌握适应症,正确操作,即消除了病灶,保留了患牙,同时扩大了修复范围,获得理想的疗效。

参考文献

[1]Costerton JW,Lewandowski Z,Caldwell DE,et al.Annu Rev microbial,1995,49:711-745.

[2]张锡泽,丘蔚六,主编.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,2000:127.

[3]樊文明,主编.牙体牙髓病学.北京:人民卫生出版社,2002:171-172.

[4]张成飞,林琼光.氢氧化钙在根管内封药的应用.中华口腔医学杂志,2000,35:156.

[5]江为民,史俊南.脱位牙及其处理.牙体牙髓牙周病学杂志,2000,11:24.