宫颈上皮内瘤变LEEP标本切缘828例临床病理分析

[摘要]目的 探讨宫颈上皮内瘤变的LEEP术治疗策略。方法 对2007年4月～2009年4月期间我院828例宫颈上皮内瘤变LEEP标本切缘进行临床病理分析。结果 828例宫颈上皮内瘤变LEEP标本中有85例切缘阳性,高度病变组70例,低度病变组15例,内切缘阳性43例,外切缘阳性35例,内、外切缘均阳性7例,HPV阳性组78例,HPV阴性组7例。结论 宫颈上皮内瘤变LEEP标本存在10.3%的切缘阳性率,切缘阳性主要存在于高度病变组,随年龄增长,内切缘阳性率增加,切缘阳性与HPV感染显著相关。

[关键词]宫颈上皮内瘤变; LEEP; 切缘

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-21-03

Specimen Margin of Cervical Intraepithelial Neoplasia:A Clinicopathological Analysis of 828 Cases

SU Weidong1 YUAN Youling2 SUN Da1 FU Hong1 AI Xufeng1

1.Department of Pathology,2.Department of Obstetrics and Gynecology,Loudi City Xikuangshan Centre Hospital,Lengshuijiang 417500,China

[Abstract] ObjectiveTo explore the strategy of loop electrosurgical excision procedure(LEEP) for cervical intraepithelial neoplasia(CIN). MethodsSpecimen margins of 828 cases that underwent LEEP in our hospital from April 2007 to April 2009 were pathologically analyzed. ResultsIn specimens margins of 828 cases,70 cases showed a high degree of lesion in their margins,15 a low-grade lesion,43 positive internal excision margin,35 positive external excision and 7 positive internal and external excision margins,78 positive HPV and 7 negative HPV. Conclusion10.3% of LEEP specimens are positive in their margins,and the majority of these positive margins belong to the high-grade lesion. The positive incidence of the internal excision margin of the specimen increases with age increasing. The positive rate is significantly related to the HPV infection rate.

[Key words]Cervical intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure; Margin of specimen

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤,近年来发病呈现上升及年轻化趋势,对宫颈上皮内瘤变(CIN)的积极治疗是预防宫颈癌的十分有效的手段。宫颈锥切术是经典治疗CIN的方法,传统冷刀锥切因其继发出血、感染、宫颈狭窄的发生率高影响了冷刀锥切在临床中的应用。而锥切新技术-环形电切除术(LEEP)因其并发症少而大受医务工作者和患者欢迎,有逐步取代传统冷刀的趋势。然而LEEP切缘情况对CIN治疗效果的评价则少有报道。我们从2007年4月开始对宫颈CIN的LEEP标本切缘进行观察,旨在探讨LEEP对CIN的治疗策略,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2009年4月在娄底市锡矿山中心医院行TCT检查,活检证实为CIN者828例(除去Ⅰa1及以上者、年龄60岁以上者),同时行免疫组化高危型(HPV16/18)检测,HPV阳性605例,阴性223例。年龄最小19岁,最大57岁,平均年龄35.2岁。

1.2 标本收集

行LEEP术患者取膀胱截石位,常规消毒手术视野,放置带烟管的窥器,充分暴露宫颈后,用碘液标记移行范围,选用不同型号的电刀,距碘着色区外缘0.5cm处进刀,从左到右或从上到下缓慢均匀地连续移动电刀,直至对侧病灶边缘0.5cm出刀,将包括全部病变组织的移行区组织一次性全部切下,锥底宽2.5～5cm,锥体深2.0～2.5cm,用单、双线标记LEEP标本内、外切缘,送本院病理科行组织病理学检查。

1.3 方法

将828例CIN患者LEEP 标本按上皮内低度病变(LISL)和上皮内高度病变(HISL)分年龄段统计LEEP标本切缘阳性例数;按HPV阳性和阴性统计LEEP 标本切缘阳性例数。上皮内低度病变相当于宫颈上皮内瘤变的CINⅠ,即上皮轻度不典型增生,病变位于上皮层的下1/3;上皮内高度病变相当于宫颈上皮内瘤变的CINⅡ和CINⅢ,即上皮中度不典型增生和上皮高度不典型增生,病变达到上皮层的中1/3或上1/3,甚至上皮全层。LEEP标本以切缘残存有CINⅠ及以上病变为切缘阳性,切缘无CIN残存为切缘阴性。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验,P

2 结果

2.1 LEEP标本切缘阳性分布

828例LEEP标本中共有85例切缘阳性,占全部病例的10.3%,21～30岁年龄组5例,31～40岁年龄组27例,41～50岁年龄组41例,51～60岁年龄组12例。各年龄组切缘阳性标本主要分布在HISL组,其中以41～50岁年龄组阳性率最高,其次为51～60岁年龄组、31～40岁年龄组;年龄大的阳性率比年龄小的要高,随年龄增长,内切缘阳性率明显增高。考察各年龄组间的差异,经χ2检验,χ2=21.41,P

2.2 LEEP标本切缘阳性与HPV感染关系

在828例标本中,HPV阳性605例(73.1%),阴性223例(26.9%)。切缘阳性LEEP标本中有78例是HPV阳性者,HPV阴性标本中有7例切缘阳性,全在高度病变组。经统计学分析,χ2=14.30,P

2.3 LEEP切缘阳性标本二次手术后病理结果分析

在85例切缘阳性标本中,15例切缘为CIN1,16例切缘为CIN2,54例切缘为CIN3,其中22例因年龄较小、病变较轻或有生育要求而行再次LEEP外,其余63例均行子宫全切术。在15例CIN1中,6例再次手术病检未见CIN残留,4例为CIN1,4例为CIN2,1例为CIN3;在16例切缘为CIN2中,再次手术病检为炎症8例,CIN1 4例,CIN2 4例;在54例切缘为CIN3的病例中,再次手术后病检为炎症9例,CIN1为9例,CIN2为24例,CIN3为6例,宫颈癌Ia1及以上为6例。值得注意的是,有4例LEEP为CIN3、切缘未见CIN残留,因为年龄大于50岁,家属要求子宫全切的病例,在其后的全切子宫标本中有2例为CIN1残留。63例全子宫切除的切缘阳性病例为3例CIN1,12例CIN2,48例CIN3。见表3。

3 讨论

LEEP术是目前国内外最先进的的治疗宫颈病变的方法。宫颈癌可防可治,早发现、早治疗癌前病变可有效预防宫颈癌的发生。因此,通过LEEP治疗宫颈CIN可降低宫颈癌的发生率,最终达到以最小的损伤、最短的手术时间、最轻的痛苦、最少的经济负担创造最好的治疗效果。然而LEEP这一新技术能否完全代替传统冷刀锥切术仍有争议,其主要缺点是病灶切除不彻底、治疗深度不够。LEEP对宫颈病变的治疗效果和手术范围、病变分级有关。CIN病灶通常较小,但随着CIN程度的加重,病灶逐渐增大,CIN3时平均可达0.25cm2,在宫颈管内延申可达6.3mm。65%的CIN3通常会累及两个以上象限,10%～25%起源于移行带区的CIN3甚至可向宫颈管内延伸10mm,个别病例甚至可达40～50mm。94%左右的病例累及宫颈前后唇,累及宫颈两侧部分仅为38%。而且随着CIN程度的加重,CIN会更深地累及宫颈腺体,甚至主要病变位于深部腺体。由于CIN的这种分布,会造成LEEP标本的切缘阳性、宫颈管内或腺体深部的隐匿性病灶被漏诊[1]。

宫颈CIN发生于宫颈鳞、柱交接区。宫颈CIN的细胞形态大致分为两型:①非角化型。为大细胞,来自宫颈内膜储备细胞的不典型鳞化;②小细胞型。一种是核梭形深染的细胞,来自鳞状上皮基底细胞;另一种是核圆形浅染或略深的小细胞,来自宫颈内膜柱状细胞,缺乏任何分化[2]。青春期后,卵巢分泌雌激素增加,刺激柱状上皮增生使原始鳞柱交接区外移至宫颈阴道部;绝经后随雌激素水平下降,鳞柱交接又退回宫颈管内[3],导致宫颈管内的病变被隐匿。我们的研究数据显示,随着年龄的增长,内切缘阳性率增加。这就提示我们,在对年龄较大的患者行LEEP术时,要适当照顾宫颈管内区域。

HPV是人类癌瘤发病中惟一可以完全确认的致癌病毒,现今的研究甚至可以证实,预防HPV感染就可以预防宫颈癌,没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌[4]。我们的研究显示,LEEP切缘阳性与HPV感染显著相关,这可能与HPV感染致病变范围较广泛有关。在所有阳性切缘标本中,91.8%(78/85)为HPV阳性,仅8.2%(7/85)为HPV阴性。对于这7例标本,我们分析有两个方面原因:①限于本地经济水平原因,我们用的是免疫组化法,较HPV DNA检测HC-Ⅱ法检出率低。②HPV有6、11、41、42、43低危型和16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、68高危型,我们只检测了16和18,应该还有其他高危和低危型HPV我们没有检出。

手术操作的主观或客观因素也造成一定程度的切缘阳性。手术者的熟练程度,手术者对鳞柱交接区的观察是否仔细,进刀的位置,电极的选择,年龄较大,鳞柱交接区未全见,病变范围较广,CIN级别较高,有的CIN存在微小浸润癌等,都可造成一定程度的切缘阳性[5]。

对于LEEP切缘阳性的处理目前存在争议,方案尚未统一。有学者认为HR-HPV检测能很好地预测病变残留或复发的风险[6]。若术后6个月及12个月检测HPV阴性,提示病灶切除干净;若术后HPV检测阳性,提示有残留病灶及复发可能[7]。多数学者认为切缘状况与残留复发有关,对于宫颈锥切术后病理切缘阳性、有生育要求的年轻患者,可密切观察或第二次锥切术后再决定是否处理,对已完成生育的妇女或合并其他妇科病者,主张行子宫全切术,以减少复发或发生浸润癌的危险[8]。

LEEP切缘阴性说明手术成功,但不意味着病变不复发;而切缘阳性说明手术不满意,但不意味着病变持续存在。在我们的研究中,85例切缘阳性标本二次手术后23例为炎症,17例为CIN1,32例为CIN2,7例为CIN3,6例为Ia1及以上病例,4例切缘阴性病例中二次手术后病检2例为CIN1,2例为炎症。鉴于此,强调术后随诊是十分重要,因为CIN患者治疗后复发率是正常人群(发生CIN)的5倍,CIN治疗后,于4~6个月做第一次复查,包括肉眼观察、细胞学、HPV DNA检测,或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊,强调HISL/腺细胞异常每年复查,并连续10年[4]。

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(收稿日期:2009-11-03)