术前急性高容量血液稀释的研究概况

【关键词】血液稀释；手术

随着手术种类和疑难患者的增加，手术对血液的需要量越来越大，而异体输血的并发症也不断增加。目前认为，控制性降压、术前自体贮血、术中血液回收、急性等容性血液稀释(ANH)、止血药物的应用都是有效的血液保护方法。近年来，具有操作简便、节约时间和费用、节血效果和 ANH相似的另一种血液保护方法―急性高容量血液稀释 (AHH)逐渐受到人们的重视。以下就 AHH的研究情况作一综述。

1 AHH的概念

在短时间内以高于正常的补液量和速度输入晶体和胶体液，使全身血容量增加20%~30%,

达到血液稀释的目的[1]。

2 适应症

2．1 ASAⅠ-Ⅱ级，无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全及凝血功能障碍，预计失血量大于全身血量的20%～30%的病患者。

2．2 Hb>100 g/L,白蛋白>25 g/L,Hct>30%。

3 相对禁忌证

心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、凝血功能障碍、未经控制的高血压患者、脓毒症、颅内高压的患者视为相对禁忌证。

4 AHH的作用

AHH可以起节约用血、充分的容量治疗、使麻醉过程平稳的作用；还可用于治疗视网膜血管栓塞、急性缺血性脑病、脑出血后继发的难治性脑血管痉挛、血栓闭塞性脉管炎等。

5 AHH的实施方法

AHH的优点之一就是其实施方法简便，术前快速输注一定量的晶体或胶体液而不采集自体血，术中出血用等量的胶体液补充，而尿液、术野蒸发的水分、手术期间向第三间隙转移的液体用等量的晶体液补充，从而使血容量始终保持术前的超容量状态。至于 AHH的具体实施方法有多种，Lars等[2]对施行全髋置换术的患者于术前行AHH时，采用6%羟乙基淀粉(HES 200/0．5),输注量为15 ml/kg,使用输液泵以100 ml/min的速度快速输注，使Hct达0．33±0．05,术中丢失的血液通过特殊的装置回收后再输注给患者，水分的丢失用乳酸钠林格氏液补充，当Hb

6 AHH对机体的影响

6．1 对血流动力学的影响 Van Daele等[3]对19例年龄22～70岁，无心脏疾患的患者分三步行AHH后的心功能进行了研究，通过对比经食道超声心动图和血流动力学数据后发现，19例患者中无任何并发症出现。 AHH 可通过增加左室舒张末期容积，降低左室收缩末期容积从而增加搏出量，而心率不变，心输出量的增加主要是由搏出量增加导致的，在扩容过程中PCWP逐渐升高,但PCWP与左室舒张末期容积并非线性关系,而是一种曲线关系。Kikuchi等[6]观察了对成年狗行AHH后的血流动力学变化，发现CVP,PAP,PCWP均升高，应用硝酸甘油可以减轻容量负荷过重的现象。董庆龙等[7]分别以10 ml/(kg・h)的速度输入HES 1 h和以20 ml/(kg・h)的速度输入HES 30 min,结果发现,HES的输入速度虽然不同,但CVP,PAP,PCWP,CI均明显升高,随着输入量的增加,CVP,PAP,PCWP,CI升高的幅度增大;而在输入时间相同的情况下,较快的输入速率使单位时间内输入的液体较多,使CVP,PAP,PCWP和CI的升幅更大，这表明CVP,PAP,PCWP,CI的升高是体内有效循环血量明显增加的结果。加快输入速率使有效循环血量、回心血量和心脏前负荷的增加尤为显著。以10或20 ml/(kg・h)的速率输入HES，均不出现明显的体循环动脉压升高的现象，前者呈现心率相对稳定，血压轻微上升；后者则心率减慢，血压轻微下降，表明较快的输入速率使血液扩容加快，有效循环血量的快速升高导致肺循环内压力升高，兴奋肺血管、心房等处的压力感受器，反射性地引起体循环压力下降。以上研究结果说明，AHH后Hct的下降使血黏度下降，外周阻力降低，血流加快；由于静脉回流阻力降低的幅度大于动脉，静脉回心血量增多，心输出量增加，而心率变化不明显，与心输出量密切相关的CVP,PAP,PCWP在AHH后增加，但仍在正常范围内。Wysocki M等[8]通过双盲、安慰剂对照研究发现，在未经治疗的高血压患者中，行AHH后，由于血黏度的降低，会继发血管收缩，而且应用钙通道阻断剂并不能防止这种继发性的血管收缩现象。

6．2 对血液流变学的影响 目前应用几种常用的胶体液行AHH,总体效果都是使全血黏度降低，微循环得到改善，其原因可能是血液稀释造成的。Entholzner等[9]应用6%HES(200/0．5)行AHH后发现,Hct和Hb浓度下降，血浆胶体渗透压升高，血液流动性增强，血液流变学的变化优于其他血浆代用品。也有学者持不同意见,Brehm＇S等[10]对比应用6%HES(200/0．5)、右旋糖苷40和尿联明胶后认为，尿联明胶的效果优于贺斯和右旋糖苷40。Donner M等[11]人的研究显示，右旋糖苷60会显著增加血浆黏度和红细胞聚集性，不宜应用。Goto[12]的研究认为在输入胶体溶液时，血浆黏稠度主要受血液Hct和Hb浓度影响。董庆龙等[7]发现输入6%HES时，随着输入量的增加，Hct、Hb浓度和红细胞聚集性呈进行性下降。Jung F[13]通过对比AHH和急性等容性血液稀释(ANH)后发现，同样输入500 ml 6%HES,ANH的血液稀释程度比AHH明显，而微循环处的Hct在进行ANH时下降1．3%,在AHH时无明显变化。

6．3 对氧供需平衡的影响 从理论上讲，轻、中度的AHH后机体通过以下机制起代偿作用，不会发生氧供需平衡失调。①氧供=心输出量×动脉血氧含量，AHH使心输出量增加，代偿了动脉血氧含量的下降，使氧供无明显减少；

②血黏度下降，红细胞不易聚集，改善微循环，改善了组织氧供；

③随着血黏度的降低，外周阻力也下降，在相同灌注压下血流速度加快，血流分布更均匀，有利于组织对氧的摄取和利用。Van Daele等[3]研究发现行AHH后，尽管 PCWP较高，但肺通气功能无改变，动脉血氧分压和混合静脉血氧饱合度均保持不变。Fukusaki M等[14]证实，行中度的AHH(Hct为24±3)%,动脉血pH、乳酸盐浓度、胃黏膜pH值均无明显变化，提示行中度AHH不会影响内脏灌注。以上研究说明行轻、中度的AHH,机体的氧供、氧耗是平衡的。

6．4 对凝血功能的影响 Entholzner等的研究结果显示，轻、中度AHH后Hb、Hct、PLC、PT、APTT的变化与轻、中度的ANH相似，与稀释前相比虽有差异，但并不影响机体的凝血功能。过度的血液稀释可能出现凝血酶原时间延长、纤溶过度，导致凝血功能障碍。只要保证血小板>60×1012/L,其他凝血因子不低于正常值的30%,即可满足凝血功能的需要。

6．5 对免疫、内分泌、细胞因子和酸碱平衡的影响 彭云水等[5]研究了AHH对肿瘤患者围术期T淋巴细胞的影响，认为AHH可以改善肿瘤患者T淋巴细胞的免疫功能。同时认为AHH后有效循环血量大大增加，降低了循环中的皮质醇和儿茶酚胺的浓度，循环血量的增加提高了机体对麻醉的耐受力，使循环的稳定性提高，可以减轻应激反应。Wambach G等发现，AHH后心钠素(ANP)显著升高，并认为ANP的升高与Hb、Hct的下降有相关性，可以通过测定血浆ANP水平来评价患者对AHH的耐受性。肖素华等研究了AHH对肿瘤患者血浆IL-2和IL-6的影响，结果显示，AHH后IL-2明显升高，IL-6无明显变化，说明AHH有助于改善肿瘤患者围术期免疫功能。Fukusaki M等[14]证实AHH对动脉血pH和乳酸盐水平无影响。

7 AHH与 ANH的对比

7．1 在节血效果上 目前多数的研究结果证实 AHH 与ANH有相似的节血效果，但也有不同的意见。Gostishchev VK等通过对比在慢性血源性骨髓炎身上应用 AHH和ANH在节血效果方面的作用后认为，AHH并不能取代 ANH,AHH只适用于失血量小于循环血量10%的患者；而ANH在失血量达循环血量的20%时仍然有用。SingbartlK等通过数学模型分析AHH和ANH的节血效果，认为AHH在节血效果上不能取代ANH,只有当失血量小于循环血量的40%时，AHH 才显示出优越性；而Engoren M等通过计算机模型对比AHH、ANH、普通方法之间的节血作用后认为，通常的放血1 000 ml后行ANH与AHH在实际节血效果上都是有限的，两者节血效果相差不大。这可能与不同笔者选用的模型不同有关。

7．2 临床应用方面 ANH作为一种相对成熟的血液保护措施已经应用多年，但是因为ANH的实施过程较复杂，耗时较长，需要特殊的采血器材和回输装置，血液有污染的可能，一名麻醉师单独完成该过程有相当的困难，目前尚未在合适的患者身上常规应用。一项技术如果不能经常使用，其应有的效益就发挥不出来。而AHH 具有操作简便、耗时短的优点。其缺点是应用不当，有发生肺水肿的可能。

8 今后研究方向

无论是AHH还是ANH，其主要目的都是做为一种血液保护措施，是为临床上少输血或不输血的目的服务的。从目前现有的研究结果看，单独应用AHH或ANH在失血量比较大的情况下，都达不到不输异体血的目的。今后的研究方向应是AHH与其他节血措施联合应用。Van Hemeden G等人认为，AHH、控制性降压、止血药物联合应用，以及外科医生认真细致的止血，可使口腔癌根治并功能重建术的患者免于输血。Fukusaki等[14]通过对比控制性降压分别与AHH和ANH联用时对内脏血流灌注的影响后认为，应用PGE1行控制性降压与AHH或ANH联用都不会影响内脏灌注。单闯等研究AHH复合控制性降压应用于骨科手术的情况后认为，AHH与控制性降压联用可以明显减少术中失血量、异体血输入例数和输血量，术后24 h的引流量也显著少于对照组，节血效果显著。所有患者均未出现不良的血流动力学效应，患者组织、器官的氧供和氧耗是平衡的，是值得推广的一种方法。梅弘勋等将中度急性高容量血液稀释与控制性降压联合应用于颅内动脉瘤手术患者，认为AHH造成的血液流变学改变，一方面可以协同血管扩张药的效应，加强预防和缓解脑血管痉挛的作用，另一方面可以改善由于降压引起的组织灌注降低，维持CBF和脑氧供、需平衡，两者联合应用是安全的。从理论上讲，AHH与控制性降压联用有取长补短的好处。一方面，血液稀释改善了血液流变学，使血黏度降低，血流速度加快，微循环得到改善，弥补了控制性降压时血管扩张、血容量相对不足、血流缓慢的缺点；另一方面，控制性降压可使血管内压力降低，具有平衡组织液生成和滤过的作用，克服了AHH时组织间液增多的缺点，避免了循环超负荷和肺水肿的发生。

总之，AHH作为一种新兴的血液保护方法，目前与其相关的基础和临床研究尚不是很多，其安全性和有效性尚需进一步探讨。

参考文献

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