呕鲜血\黑粪,部分胃切除后又呕血及黑粪1例

[关键词]鲜血; 黑粪; 胃切除

[中图分类号] R656.6+1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-204-01

1 临床资料

病人,马xx,男性,60岁。因呕血、黑粪,于2008年5月7日入院。病史:间断性上腹部痛18年,进食后痛常缓解,晨起后多有泛酸,时有暧气、恶心,服药后症状常缓解。曾于1992年、2003年各黑粪一次,从未作上消化道钡餐透视和胃镜检查。自2008年1月起中上腹痛发作时,制酸药、解痉药、中成药等已不能奏效。入院前10天又有呕血、黑粪,呕血400～500ml。查体:血压BP100/60mmHg,双肺(一),腹部(一)。化验:Hb5.5g%,RBC170×1012/L,PLT110×109/L,BTTBT法3.2min,CT普通试管法6min,大便潜血(+)。腹部B超(一)。诊断不明。保守治疗6天不能止血。于5月13日行剖腹探查:见胃各部分均正常,十二指肠球部有一直径0.6cm溃疡,行Billroth 1式部分胃切除,溃疡部分病理切片示:粘膜小区不完整,有出血及炎细胞侵润,粘膜下血管扩张充血,肌层完整,与胃痛病史和出血量不相称。手术前后和术中输血1600ml,手术后情况良好。5月20日即手术后第7天又呕鲜血1000ml,黑粪一次,血压下降至70/40mmHg,5月21日晨又呕鲜血480ml,出血前无腹痛。疑诊:吻合口出血、隐匿于粘膜下多发性胃溃疡出血。经输血1000ml后,于5月22日第二次行剖腹探查,切开胃壁见胃、十二指肠吻合口有渗血而加以缝扎,但未见活动性出血粘膜皱壁完好,无糜烂及溃疡关腹。5月26日即第二次手术后第4天又有呕血和黑粪,血压降至60/40mmHg, Hb5.8%, PLT23×109/L,BT、CT正常范围,无腹痛、黄疸、发热,食管钡餐检查无异常。据第二次手术所见已可排除多发性复合溃疡、吻合口出血。食管静脉曲张、食管消化性溃疡、食管裂孔疝、反流性食管炎也可除外。胆道出血也无典型症状。对十二指肠球部以下包括空肠上段之溃疡、憩室、肿瘤仍待排除。因全身情况差,未作胃镜检查。经反复会诊,于5月28日第三次行剖腹探查。手术后发现胃内有凝血块1000ml,取净后探查喷门、胃底、胃大弯均正常,吻合口组织有明显水肿,三角交界处有一粘膜糜烂面渗血而缝扎之。然后以海棉钳及纱布逐一张开粘膜皱襞仔细检查,找寻80分钟未见出血点。又从胃切口放入纤维胃镜,检查十二指肠和空肠上段,未见溃疡、憩室、肿瘤,以后沿胃小弯检查,发现在胃切除小弯闭合处之后上方有一0.4cm溃疡面,且有一小血管血栓,轻轻拭去血栓时见血喷射出来,缝扎后出血停止,再缝合胃前壁切口。手术前后输血1600ml。第3次手术后再未出血,病情稳定,于6月28日痊愈出院。

最后诊断:

1.1 十二指肠球部小溃疡。

1.2 胃粘膜下恒径动脉(Calibre Persistence)溃破出血。

2 讨论

2.1 3次出血的病因探讨:上消化道出血常见病因有溃疡病、胃炎、肿瘤(包括胃癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤、十二指肠瘤)、应激性溃疡、吻合口边缘溃疡;少见病因有食管裂孔疝、Mallory_Weiss综合征、胆道出血、十二指肠或空肠憩室、小肠肿瘤、血管瘤、家族性毛细血管扩张症、动静脉畸形及出血性疾病等。本例系一60岁的老人,过去有上腹部痛病史,进食后痛可缓解,无消瘦、食欲减退,除呕血兼有黑粪外无其他症状和体征,从未做过胃肠钡餐检查,因出血不能控制而施行手术。手术所见十二指肠球部的小溃疡不能解释18年上腹部痛病史,且溃疡浅也不能解释出血原因。手术中检查了胃的其他部分,未见出血灶而作了胃部分切除。手术后第7天又出血,这时应当考虑吻合口出血、第一次手术时未发现的复合溃疡或多发性溃疡可能(吻合口溃疡一般发生于手术3周以后)。这些在第2次手术都基本得到了排除。第2次手术后第4天再出血,应当考虑一些不常见的病因,据食管钡餐检查初步排除了可致出血的食管疾病。无胆道感染史,又无右上腹痛、发热、黄疸、胆区压痛,这些可以排除胆道出血。术中从胃切口放入纤维胃镜至十二指肠及空肠上段,均未发现病灶,因而基本上排除了上段小肠疾病。最后,于第二次手术后第4天因胃管中短时间内突然出现鲜红血,又据几次剖腹探查排除了上述常见及少见出血病因,故考虑出血部分仍在胃内,将粘膜皱襞张开细细检查,终于找到了出血病灶。这种采用X线钡餐、纤维胃镜,甚至2次部腹切开胃探查,而仍不能确诊的,是属于5～10%"不明原因"的上消化道出血,胃粘膜下恒径动脉出血实属罕见。如想到这一病变,而有的放矢地探查,则可能发现较多。要确定诊断可采用选择性动脉造影或在切下的胃标本上结扎其周围血管,从一支动脉中注入水,如见水从出血的小动脉喷出,即可证明。如发生血栓形成,则可暂时止血,但此种血栓脆弱,极易被冲掉而再出血,手术时稍一擦拭,极易再诱发出血,认为这是一种先天性畸形,因为正常时粘膜下不因有小动脉的分支。这种畸形好发于离贲门4-6cm的前壁或后壁。本例似完全符合这种描述,而和动脉硬化无关。

2.2上消化道出血的手术指征:①上消化道出血的手术指征:反复中量出血经48小时保守疗法不能止血者;②急性大出血经紧急补充血容量后,第3-4小时输血300-400ml而仍难维持血压者;③第一次大出血,但已知有慢性溃疡病史;④在住院严格诊治期间有再次大量出血而原因不明者;⑤已排除了出血性疾病的出血;⑥老年人出血量大,出血原因不明而不象恶性病变者。本例年龄大,出血速度快,出血量大,多次发生出血性休克,有慢性溃疡病史18年,都构成手术的适应证。第一次和第二次手术均为查明出血原因,故有再次手术的指征。

2.3 老年人上消化道大出血的预后和处理:60岁以上的溃疡病出血死亡率高。这类患者部分胃切除术的死亡率10%。本例十二指肠0.6cm的溃疡兼有出血原因不明而采取Billroth 1式胃部分除术,如未发现小溃疡只是出血原因不明者,往往采取盲目性部分胃切除术,如未发现小溃疡只是出血原因不明者,往往采取盲目性部分胃切除治疗,本例经验在于张开胃粘膜皱襞--仔细查找,找出小动脉出血再加以缝扎止血。