纤维支气管镜技术在急诊困难气管插管中的应用

[摘要] 目的:探讨纤维支气管镜(简称纤支镜)在急诊困难插管抢救治疗各种危重病患者中的应用效果。方法:对2009年1～9月我院急诊就诊的21例困难气管插管患者在纤支镜引导下进行经鼻气管插管进行回顾性研究。结果:全部患者经纤支镜引导下经鼻气管插管,除1例食道癌咽喉转移患者插管不成功外,其余插管操作均在30 s～5 min内完成。结论:纤支镜在急诊困难气管插管患者气管插管中具有重要的临床应用价值。

[关键词] 纤维支气管镜;气管插管;困难插管

[中图分类号] R768.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-168-01

纤维支气管镜(简称纤支镜)广泛运用在检查呼吸道病变,内镜下治疗。随着急诊医学发展,纤支镜在急诊救治中的运用也得到了长足进步。我科2009年1~9月对21例困难气管插管的患者,采用Olympus BF-P4O型纤支镜及其组件,实施了纤支镜引导下经鼻气管插管,取得了良好效果。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

急诊困难气管插管患者21例,其中男16例,女5例;年龄16～81岁,平均46.5岁。6例会厌过长,声门裂暴露困难;5例怀疑颈椎骨折;4例喉头痉挛水肿;2例下颌骨粉碎性骨折;2例张口困难;1例食道癌咽喉转移并狭窄;1例咽喉异物。均予经鼻气管插管。

1.2 方法

1.2.1 术前准备患者取平卧位,先予面罩加压给氧4～6 min,使患者SpO2达到90%以上,选择比较通畅的一侧鼻腔,术前予适量0.01%肾上腺素和2%利多卡因喷雾麻醉鼻腔和咽部黏膜(如情况紧急或昏迷患者可不局麻)。如意识清醒患者烦躁不安,插管前可分次静注咪达唑仑3～5 mg。使患者处于镇静状态。咪唑安定是一种水溶性的苯二氮 类药物,具有起效快、维持时间短、消除速率快以及治疗指数宽、安全系数大等特点,可产生顺行性遗忘作用[1]。多数患者醒后对插管过程不能回忆。

1.2.2 操作过程首先,选择所需型号的无菌气管导管套于纤支镜外,纤支镜及气管导管外均需涂抹无菌石蜡油,将其固定于纤维支气管镜近端。随后持纤支镜经鼻腔插管至声门上方,吸净分泌物,暴露生门裂,经纤支镜活检孔注入2%利多卡因3~5 ml,于声门开放时将纤支镜迅速插入声门下气管中段(越声门下3～4 cm),由助手将气管导管沿纤支镜插入气管内(距隆突上3.0～4.0 cm),拔出纤支镜,负压吸引清除气道内分泌物(吸引时间小于15 s),气囊充气、导管固定后接呼吸机机械通气,听诊双肺呼吸音是否存在。插管过程一般1～5 min。常规行心电监护、指脉搏氧(SpO2)测定、血压测定等。同时应准备好心电除颤仪及肾上腺素等急救用物。

2 结果

本组21例患者除1例食道癌咽喉转移导致咽喉部严重狭窄变形,出血明显,无法插入致死亡外,其余20例患者均一次性插管成功,时间30 s～5 min,其中5例一过性心率增快,3例患者出现一过性心率减慢,3例血压一过性升高,10例出现一过性SpO2下降。以上反应均在插管结束后自行恢复。

3 讨论

随着急诊医学的发展,对急诊医师的要求越来越高。除了需具备全面的全科医学知识,稳定的心理素质,良好的沟通技巧,对急诊医师的急诊抢救技能要求也越来越高。纤支镜技术日益被广泛运用于急诊抢救中,尤其是在患者存在困难气管插管时,纤支镜引导下进行经鼻气管插管快速、准确、有效。

3.1 纤维支气管镜引导下进行经鼻气管插管注意事项

①急诊经鼻纤支镜气管插管要求快速、准确,所以操作的急诊医师必须熟练操作技能,具备稳定的心理素质。②插管时注意观察,评估气道情况。及时吸痰、清理气道、处理气道高敏反应。下声门后纤支镜前端送到气管中段再推送气管导管进入气管,以避免由于进镜过浅,气管导管误入食道。同时可以避免盲目插管造成的局部黏膜损伤,杓状软骨脱位,甚至造成喉头水肿、窒息。③纤支镜引导气管插管在直视情况下进行,可避免术后发生组织水肿、出血以及呼吸道梗阻[2]。插管过程中,手法应轻柔,避免对气道的机械性损伤。同时也可避免气管导管对纤支镜的切割损伤。④纤支镜引导下经鼻气管插管最好在监护下进行,并且要求有抢救设施及除颤仪[3]。插管时应行床边心电监护,指脉氧监测,血压、呼吸、心率等生命体征监测。及时处理插管过程中的意外情况。

3.2 纤维支气管镜在急诊困难气管插管中的优势

①急诊抢救争分夺秒,要求气管插管成功率高,插管时间短。纤支镜经鼻气管插管在直视下插管,具有清晰、快速、损伤小、痛苦轻的特点。适合于各种患者的抢救。尤其在困难气管插管中,具备不可替代的优势。21例患者中,插管时间最短为30 s,最长5 min,较喉镜下插管时间明显缩短。②经鼻插管较经口插管易于耐受,便于固定和利于口腔护理。选用组织相容性好的高容低压气囊的气管导管,可长时间留置。追踪我科收入的经鼻气管插管患者留管时间最长者达60 d。③纤支镜引导下气管插管有利于气道异物患者夹取异物。我们曾成功夹取花生米、糯米团、茶蛋等异物,及时缓解了上呼吸道梗阻。④操作中易于掌握插管深度,患者无需再行胸片拍摄证实插管深度是否合适。

困难气管插管的成功与否,决定了急症抢救的水平。有报道称,在与麻醉有关的死亡病例中,因严重的气道困难处理失败约占30%[4]。笔者认为,急诊医师应具备纤支镜引导下气管插管技术。

[参考文献]

[1]姜椿法,邱全煌,何胜,等.机械通气时人机对抗的原因分析及防治策略[J].临床医学,2009,29(3):25-27.

[2]苏孟,刘文桥,刘勇,等.纤支镜在急诊外科的应用[J].现代医药卫生,2009,25(19):2955.

[3]丁巍,苏鸿,卢建华.纤支镜引导插管在急诊困难气管插管中的应用[J].岭南急诊医学杂志,2007,12(5):350.

[4]刘中凯.纤维支气管镜在紧急困难气管插管中的应用[J].医药产业资讯,2006,3(14):51.

(收稿日期:2009-04-06)