经尿道前列腺腔内剜除术联合小切口治疗高危前列腺增生体会

【摘要】 目的：探讨治疗高危前列腺增生的治疗方法。方法：对29例高危前列腺增生（BPH）患者采用尿道前列腺腔内剜除术联合小切口进行治疗。结果：29例患者手术顺利完成，术中未出现大出血、无闭孔神经损伤、术后尿失禁、经尿道电切综合征（TURS）等并发症结论：经尿道前列腺腔内剜除术联合小切口治疗高危前列腺增生症具有操作简单、手术时间短、组织损伤小、机体恢复快等优点，是一种安全高效的方法。中国论文网口 【关键词】 前列腺增生症; 等离子; 前列腺剜除术 小切口

前列腺增生是老年男性常见的泌尿外科疾病之一，但老年男性多伴随其他系统疾病，手术风险较大。我院2010年-2013年12月采用经尿道前列腺腔内剜除术联合小切口治疗高危前列腺增生患者29例，去的较好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者29例，年龄61～91岁，平均71.5）岁。均有BPH排尿困难史，合并老年慢性支气管炎、肺心病12例，高血压病并糖尿病7例，合并冠心病者1例，陈旧性心梗3，脑血栓后遗症1例，慢性肺感染1例，肾功能不全4例，有不同程度尿路梗阻症状，其中有膀胱尿潴留22例，其中18例患者双肾积水，肾功能部分缺失，查尿素氮13.35～37.50 mmol/L，血肌酐253.21～630.83 μmol/L。术前行经B超探查前列腺三径，其中Ⅱ度增生8例，Ⅲ度增生21例。Qmax（7.3±3.5）ml/s，RUV（90±40）ml，IPSS评分（27.5±4.0）分。 术前风险评估，按Sohlege手术风险分类，Ⅱ级24例，Ⅲ级5例。 1.2 治疗方法 术前纠正患者的心肺功能和控制血压、血糖，肾功能不全者防止尿管引流或膀胱造瘘，待肾功改善，肺感染者应用抗生素，控制肺感染。应用Olmpus等离子体切割系统，电切功率280―300W，电凝功率80―100W，连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，经尿道口放置等离子电切镜，观察精阜、前列腺、膀胱颈技双输尿管开口的关系，在精阜近端6点处向下切开尿道粘膜，直至前列腺外科包膜止，电切镜沿外科包膜平面左右摆动，将中叶逆行推至膀胱颈，切断其与膀胱颈相连的组织，把腺体推入膀胱。同法把双侧叶推入膀胱，彻底止血，修剪前列腺尖部。即完成前列腺剜除。

然后于耻骨联合上取一长约2.5―4cm切口，切开皮肤及皮下组织，分离至膀胱，两把Alice钳钳夹膀胱壁，电刀切开膀胱壁，钝性分离膀胱，卵圆钳自膀胱切开处伸入膀胱，在电切镜直视下取尽腺体，可吸收内翻线缝合膀胱切开处，逐层缝合。术后胜利盐水持续膀胱冲洗，5―7天拔去尿管。

1.3结果：29患者均手术成功，手术时间20―70min，平均40min，其中剜除剜除前列腺时间35―50min，平均40min，取出腺体时间10―15min.，平均12min.。术中、术后无输血，无电切综合征，无穿孔，无尿漏，3例出现暂时性尿失禁，1例出现心绞痛。本组病例术后排尿困难改善，IPSS评分由术前27.5分降至8.6分，残余尿量15ml以下，Qmax>14ml/s.

3 讨论 前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病。经尿道前列腺电切除术（TURP）具有微创、疗效确切的特点，多年来一直被认为是治疗BPH的“金标准”[1]。但TURP具有手术时间较长，患者多伴有初学者不易掌握，且在手术过程中容易穿孔或损伤尿道括约肌致尿失禁，但对高危的BPH患者的治疗存在较高风险。由于患者常合并心脑血管疾病，手术耐受力差，不能长时间耐受TURP。我们按Sohlege分类：年龄>80岁，或伴有一种以上的器官或系统的病变或功能受损。心功能不全应用强心或利尿剂;合并肺感染者术前应用抗生素控制感染，冠心病患者术前一周停用阿司匹林，且在心梗后半年手术，脑梗患者也术前停用阿司匹林，脑梗一年后再手术，肾功能不全者膀胱引流或造瘘待肾功能改善后再行手术，高血压患者应用降压药物，把血压控制在150/90mmHg，，糖尿病患者应用胰岛素把血糖控制在8.0mmol/L以下。

按Sohlege手术风险分类，Ⅱ级24例，Ⅲ级5例。

高危BPH患者，不能耐受开放手术，也不能耐受长时间的TURP，而经尿道前列腺剜除术结合了经尿道前列腺电切术和开放性前列腺摘除术两者的优点，比单纯的等离子电切术具有更大的优势。通过腔内剜除、组织剥离相结合，结合了经尿道前列腺电切除术和传统开放手术的特点，达到了彻底切除前列腺包膜内的增生组织，降低了前列腺增生复发的可能性[2-3]。在剜除腺体时首先要寻找正确的剜除界面，在精阜近端采用点切法，边切边止血，同时试推，推不开表明未到正确界面，可再点切，直到到达正确界面[4]。初学者往往不能整块剜除腺体，可将腺体分为三块剜除。

耻骨上小切口切开取出剜除腺体时需在直视下用卵圆钳取腺体，避免使用钳子，以免损伤膀胱壁，以免损伤膀胱壁，取尽腺体后在缝合膀胱壁时，要内翻缝合，以免尿漏。

我科开展经尿道前列腺腔内剜除联合小切口治疗高危前列腺增生以来，体会到手术主要的技术关键在于系统的掌握前列腺局部解剖。准确的切开黏膜找到外科包膜和增生腺体之间的间隙为该技术的要点，切口过浅或过深均会影响前列腺增生组织剥离效果。 剜除腺体时动作要轻柔，切记暴力，以免损伤尿道括约肌，形成真性尿失禁，术中要彻底止血，术后不用止血药，避免血栓形成，以免引起心梗、脑梗或下肢静脉血栓形成、尿管堵塞等并发症。小切口膀胱切开取出腺体，需在直视下进行，主意卵圆钳和电切镜的配合，尽可能准确一次性取出腺体，这可缩短手术时间，术后用生理盐水冲洗，减少了液体吸收避免了TURS综合征的发生 此外选择适合的病例也是成功的关键。我们认为增生的前列腺组织与外科包膜粘连明显，相互之间不易分离情况时不适宜作前列腺腔内剜除术。如慢性前列腺炎、前列腺癌、前列腺术后复发者、膀胱造瘘反复出现尿路感染着均不适合此方法。如术中发现粘连较广泛，应及时改变手术方式，防止发生包膜穿孔、大出血等并发症。

综上所述，本方法具有手术更安全、手术时间短，并发症更少、操作简单等优点，对高危前列腺增生具有良好的应用前景。 参考文献 [1] 王细生，庄乾元，刘宜川，等.经尿道等离子前列腺切割术治疗BPH[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（7）：373-374. [2] 魏勇，毛厚平，薛学义，等.经尿道前列腺腔内剜除法电切术治疗良性前列腺增生[J].福建医科大学学报，2008，42（6）：557-558. [3 郑少波，刘春晓，亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺气化电切除术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：558-560. [4]曾振华，李勇，王三富，等前列腺腔内剜除术联合切口膀胱切开取石术治疗前列腺增生合并膀胱结石 中国微创外科杂志，2011，11（11）：1000-1001