浅谈优化医疗制度发展

我国农村合作医疗起源于20世纪50年代，特别是1968年主席批示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验后，掀起了兴办农村合作医疗的高潮。70年代末，全国90％的行政村（生产大队）实行了合作医疗，在当时的环境和条件下，农村合作医疗、农村三级卫生网、赤脚医生队伍被称为农村卫生的“三大支柱”，尤其是农村合作医疗制度在很大程度上解决了农民的基本医疗卫生问题，受到世界卫生组织（WHO）和很多发展中国家的推崇。80年初期随着农村实行土地联产承包责任制，村卫生所失去集体经济的支持，大多转为个体经营，农村合作医疗出现滑坡。80年代末，合作医疗农村人口覆盖率锐减到5％左右，尽管90年代国家再次提出要发展和完善农村合作医疗，但由于各方面因素的影响，农村合作医疗覆盖率始终在10％左右徘徊[1]。

改革开放政策虽解决了广大农民的温饱问题，但广大农民的健康问题却成为一个影响经济社会发展的突出问题。据2003年医疗卫生服务调查显示，农民因病2周未就诊率达48％，因病需住院治疗2周未住院率达30％以上。31.4％的农民有病采取“自我医疗”的方式，33.4％的贫困农民是因疾病而引起[2]。疾病就像一把悬挂在农民头上的利剑时刻威胁着他们的健康，“因病致穷，因病返贫”已成为突出的社会问题。“没健康就没有小康”已成为全社会的共识，也成为各级政府的一项重要职责，建立新型农村合作医疗制度已成为建设小康社会、和谐社会迫在眉睫的社会现实问题。

1新型农村合作医疗发展现状

2002年10月，中共中央国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了到2010年在全国农村基本建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年初，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，按照中央部署，各级政府及其有关部门积极推行新型农村合作医疗试点工作，试点分3批，历时7年，从组织发动、资金筹集模式、完善机制政策、探索运行机制、规范服务流程等方面，做了大量卓有成效的工作。2009年新型农村合作医疗制度覆盖人口达8.3亿[3]，新型农村合作医疗制度框架已经形成，运行机制日趋完善，并深受广大农民群众欢迎，已成为卫生工作的一大亮点工程。

1.1新型农村合作医疗管理服务体系正在形成新型农村合作医疗制度与旧的合作医疗制度相比，统筹层次高、管理体制健全、各级财政筹资到位，并逐步形成了一体化的管理服务运行体系；政府主导，卫生行政部门统筹管理，相关部门配合，用极低的运行成本完成了繁重、高效的经办管理工作，使新型农村合作医疗在短短7年的时间内实现了全覆盖，成为世界上参加人数最多的一项医疗保障制度。新型农村合作医疗均以县为统筹单位，各级政府补助和参合农民缴费由县财政专户统一管理，绝大多数按照统一模式建立了协调委员会、监督委员会、管理委员会，管理委员会下设经办机构，其专户基金封闭运行，财政管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实行封闭运行，缴费、筹资、核算、管理、服务一体化，使新农合制度运行走入了规范化、科学化、法制化轨道。

1.2新型农村合作医疗制度为农民撑起了医保的一片蓝天新型农村合作医疗补偿方案各地结合实际，精心调研、周密测算、科学制定、补偿机制日趋完善，以住院、门诊统筹、特殊慢性疾病门诊报销的模式已显雏形。基金分配从保大病起步，逐步向小病延伸，参合人群以家庭为单位，自主自愿全员参合，农民参合基金在逐步提高政府补助水平的基础上适当增加，形成了社会互助共济，国家、单位、家庭和个人责任明确，分担合力的多渠道筹资格局，这一机制切实缓解了参合农民“因病致穷，因病返贫”的社会矛盾，使政府真正赢得了民心，医疗机构得到了长足的发展，人民群众享有了医改发展的硕果。

1.3新型农村合作医疗制度与相关医疗改革政策环环紧扣随着国家基本药物制度的实施，公共卫生服务均等化逐步推进，中医特色的进一步发挥，农村基本医疗卫生服务体系建设等新医改措施的落实，新型农村合作医疗制度在医疗事业发展中的作用日益彰显，医患关系和医患矛盾通过新型农村合作医疗补偿机制的完善得到了有效的缓解，医疗机构规范化管理与新型农村合作医疗健康可持续发展同频共振，相得益彰。新型农村合作医疗信息化平台建设、医院管理系统相互促进、相互补充，为整合卫生资源，实现卫生机构信息化管理奠定了基础。

2新型农村合作医疗新时期面临的挑战

2.1参合农民就医需求增加当前，住院率的明显增长和今后门诊就诊率的进一步增加，均是农民医疗需求的释放，说明通过新型农村合作医疗的运行，农民能看得起病，对健康服务的需求增加了。过去小病拖、大病扛，疾病演变无法医治才进医院的状况有了明显的改观。当前住院率的急剧增长一方面是住院需求的释放，但也有小病大医、把门诊病人转化为住院病人的不合理增长因素，实际是一种不健康的需求释放，住院增加是一种辛酸的、担忧的增加，势必注入血的代价。新农合支不抵收、基金透支的事实，充分说明了这一点，今后随着门诊统筹补偿的运行，门诊就诊率将会明显增长，从另一个侧面可大大降低住院率。

2.2低保障水平与农民受益高期望值之间的矛盾目前我国的医疗保障处于低水平、广覆盖、低保障水平，只能保基本，尤其是慢性病门诊和转外住院的大额医药费患者经济负担较重，而相对补偿较低，参合农民对新农合补偿受益程度的期望日益增加，医疗机构医务人员为防范医疗争议的发生，过度医疗所引发的高额医药费与患者期望低廉、高效、优质、医疗服务需求的矛盾日益突出。

2.3定点医疗机构医药费用增长过快住院病人次均费用急剧增长，某种程度上抵消了提高筹资标准额、提高补偿比的效用，降低了参合农民的受益程度，医疗费用的不合理增长与住院患者在新农合中补偿费用不同步的矛盾十分突出。

2.4政府投入和参合农民缴费的逐步增加政府无法承诺每年按比例投入，但政府在逐步投入的同时，要求农民参合基金相应增加，由于受地域、经济发展不平衡的限制，各地区农民的承受能力参差不齐，这必将影响农民的参合率。

2.5基金的到位、存储和支付的运行安全存在一定隐患筹资标准提高，地方政府补助资金按时定额到位的风险增加，而新农合必须持续运转，这就加大了基金的储存风险。

2.6管理能力和管理水平与供需方不相适应由于管理队伍不稳定，专业技术人员结构不合理，管理人员专业知识短缺，这都是制约新农合运行常态和健康发展的因素

3新型农村合作医疗制度存在的主要问题

3.1新农合的宣传还存在盲点和薄弱点个别基层干部、医务人员和农民群众对“新农合”制度说不清、道不准、讲不明；新农合经办机构虽采取多种形式的宣传，《新型农村合作医疗证》上都印有新农合相关政策，报销程序，报销方法等内容，但由于农民接受知识的能力有差异，有些群众不亲身经历医药费用的补偿，总是对此漠不关心。

3.2乡村两级医疗服务能力差新农合制度启动后，乡镇卫生院住院病人大幅增加与乡镇卫生院综合服务能力差的矛盾日趋突出，“就近就医”、“小病不出村、大病不出乡”的医疗机构分级分工制度无法得到很好的落实，导致了县级以上医疗机构病满为患，而乡镇卫生院门庭冷落的“怪圈”现象。

3.3经办机构管理能力薄弱乡镇无专门经办机构，有的虽有但也是徒有虚名，无专职人员，县（区）经办机构面对庞大的服务群体只能满足常规的审核，经常性的监督，显得力不从心。

4新型农村合作医疗制度建设的对策

4.1持之以恒、扎实有效的宣传新农合政策采取行之有效的多种方式，加强新农合政策的宣传，使之做到家喻户晓、人人皆知，提高广大农民参合的主动性。各级政府和基层干部群众要把宣传工作放在突出位置，进一步加大宣传力度，并建议将新农合政策知晓率、参合率纳入各级政府责任书中考核。

4.2加强医疗机构服务能力建设，提高医疗服务水平卫生行政部门要牢牢抓住乡镇卫生院基础设施建设项目，加强基层医疗卫生机构基础设施建设，基本医疗设备的装备，给基层卫生专业技术人员补充项目，落实专业技术人员培养计划，并加大各级各类专业技术人员的业务技能培训，不断提高基层医疗机构专业技术人员的技术水平，增强整体服务功能，跳出大医院病满为患，乡镇卫生院门庭冷落的医疗“怪圈”，以知识和技能引领农村卫生事业的发展。

4.3加快新农合政策与城镇居民、城镇职工医保的并轨运行真正体现城乡一体化，实现人人享有公平、公正的健康卫生服务。

4.4出台相关政策出台新农合有关法律法规，使新农合工作有法可依，用法律手段规范新农合工作，避免人为因素的干扰，使这项惠民政策真正落到实处。

4.5有效遏制医药费用的过度增长卫生行政部门和医疗机构要从根本上打破以往以医疗数量指标衡量医疗机构和医务人员服务能力的做法，医疗机构要认真履行一线医务人员药品使用的“四个排队”，即药品占总医药费用的比例、抗生素占药品费用的比例、青霉素在抗生素中使用的比例、自费药品占总医药费的比例。并制定切实可行的监督制约长效机制，用刚性手段规范医务人员的医疗行为。同时，实行阳光工程及时向社会公示接受群众的监督。把群众满意与不满意作为衡量其服务能力的硬性指标，并纳入绩效考核和医务人员执业不良记录中，用社会公德、职业道德约束医务人员的医疗行为。切实减轻广大群众的医药费用。

4.6加快新农合与医疗救助制度的衔接促使新农合大病统筹与大病医疗救助制度一站式服务。如此既可优化新农合补偿方案，又可为制定科学合理的医疗救助补偿方案提供系统可靠的依据，既可体现两项制度的一致性，同时还可简化补偿程序，极大的方便群众。