常见药物滥用及其诊断和治疗(三)

苯二氮(艹卓)类和巴比妥类药属于具有中枢抑制作用的。本文主要介绍苯二氮(艹卓)类和巴比妥类药的滥用和防治。

苯二氮(艹卓)类和巴比妥类药的应用

小剂量苯二氮(艹卓)类具有抗焦虑作用而不产生明显的中枢抑制。其抗焦虑作用选择性高，可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。较大剂量时可产生镇静、催眠作用。因其具有中枢性肌肉松弛的作用，可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状，可用于脑血管意外或脊髓损伤等中枢性肌强直。缓解局部关节病变、腰肌劳损及内镜检查等所致的肌肉痉挛。除此以外，这类药也广泛用于治疗破伤风、癫痫、药物中毒、惊吓及小儿高热引起的惊厥等。静脉注射安定是治疗癫痫持续状态的首选药。

巴比妥类随着剂量的增大，对CNS的抑制程度和范围逐渐加深并扩大，依次出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉、呼吸中枢和心血管中枢抑制、麻痹死亡。催眠剂量的巴比妥类药可诱导近似生理的睡眠。较大剂量引起心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢；进一步增加剂量时，则对全脑神经元无选择性抑制。

苯二氮(艹卓)类和巴比妥类药依赖的临床表现

苯二氮(艹卓)类药物戒断症状　苯二氮(艹卓)类药的戒断症状呈非特征性，与焦虑的症状非常相似。连续用药6个月或6个月以上时即可观察到戒断症状，极个别可能在不到6个月时出现。停用苯二氮(艹卓)类药的表现分为反跳反应、戒断症状和复发/再发反应3个症状群，这些症状群常有重叠。戒断症状总体表现为兴奋，心境抑郁，烦躁，腹泻，头痛，头晕，耳鸣，心悸，虚弱，肌痛，僵硬，感觉异常，畏光，对声音、气味、触压和疼痛的敏感性增加，味觉改变，嘴里有金属味，精神错乱，抽搐，精神障碍，不安，突然加重的焦虑，食欲丧失，出汗，听觉过敏，恶心，疲乏，嗜睡，失眠，震颤，人格解体，现实解体，注意力不集中，记忆力减退。

巴比妥类药戒断症状　停用巴比妥类药后出现失眠严重，坐立不安，噩梦频繁，常常醒转，并在清晨感到紧张。躯体依赖症状可见消瘦、无力、食欲下降、胃肠功能不良，面色青灰，易出汗，皮肤划痕反射阳性，明显低下或消失，常伴有药物中毒性肝炎。神经系统体征可见舌、手震颤，腱反射亢进，踝阵挛以及锥体束征、掌颏反射及噘嘴反射阳性等。躯体依赖与剂量及服药时间长短有关。每日服用200mg戊巴比妥，数月可不出现依赖，但连续3个月每月服用300mg或连续1个月每日服用500～600mg，停药后可出现戒断症状。戒断综合征的症状与震颤谵妄很相似，病人坐立不安，颤抖乏力，次日颤抖明显加深，深部腱反射亢进，软弱乏力为突出表现。如每日服药800mg以上的患者，多数病人在停药2～3天出现痉挛抽搐或发展到癫痫持续状态，重者死亡。停药的第2～5天，如得不到治疗，戒断综合征主要以谵妄、失眠、意识模糊以及幻视与幻听，并伴有发热与脱水为特征。

巴比妥类慢性中毒一般症状为嗜睡、思维联想困难、记忆缺失、判断力差、情绪不稳、激动易怒。症状明显时表现为语言不清、眼球震颤，步履迟缓，且常伴有精神症状，如出现生动的视幻觉、妄想、恐怖和狂躁等。严重时产生意识模糊、休克、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压降低、肾功能衰竭或呼吸道合并感染，严重者死亡。

苯二氮(艹卓)类和巴比妥类药依赖的诊断

苯二氮(艹卓)类依赖的诊断　有长期用药史是依赖的条件之一，关键是如何确认戒断的症状。苯二氮(艹卓)的戒断症状与酒精及巴比妥类的戒断症状相似，主要是非特异性症状，如焦虑、烦躁不安、失眠、兴奋、恶心、心悸、头痛、肌肉紧张与震颤，这些症状与焦虑状态较难区分。有的病人服用不同的药物以一种症状较重为突出表现，如阿普唑仑依赖者表现为广泛性焦虑或惊恐发作，艾司唑仑依赖者以广泛性焦虑为主，三唑仑依赖者表现为精神分裂症，地西泮依赖者表现为神经衰弱等。用γ―氨基丁酸拮抗剂戊四氮能加重它的戒断症状。特异性症状较少，部分病人对声音、光及触觉的过度敏感，嗅觉、味觉的奇异知觉体验，出现这类症状，强烈提示戒断症状。至于癫痫发作或谵妄错乱等精神病状态则少见，为3％～5％，且多见于高剂量使用者。有人报告日服安定超过一定剂量的依赖者中，约7％伴有抽搐发作，4％伴有幻觉。

注意诊断苯二氮(艹卓)类依赖者中出现延迟戒断症状。在慢性苯二氮(艹卓)类使用者中，有10％～15％出现稽延症状，症状可能持续数月或数年。稽延戒断症状可自行缓解，4～12周完全消失。稽延症状在逐渐减弱的过程中不时出现波浪式反复，症状包括焦虑、失眠、抑郁、各种感觉和运动症状，以及胃肠道不适等。

巴比妥类药依赖的诊断　病人有长期用药史，有典型的临床表现，停药后有相应的戒断症状，血或尿中可检测到巴比妥类药。

苯二氮(艹卓)类和巴比妥类药依赖的治疗

苯二氮(艹卓)类药依赖的治疗　逐渐减量可防止突然停药引起谵妄、癫痫发作和精神病等严重的戒断症状。另一种办法是先服用长半衰期的苯二氮(艹卓)类(地西泮及氯硝西泮)然后逐步缓慢地减量。这两种方法的目的是使血浆中苯二氮(艹卓)类浓度缓慢降低至零，从而降低戒断症状的发生。疗程由医师和患者根据患者的具体情况制定，数周至数月内完成，但一般不超过1年。

应用改变单胺类神经递质的药物，有可能缓解苯二氮(艹卓)类戒断症状。三环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等)，治疗剂量为50～200mg/d。万拉法新的口服起始量为25mg，2～3次/d，数周后逐渐增至75mg/d，日最高量350mg。

应用非苯二氮(艹卓)抗焦虑药物也可能缓解苯二氮(艹卓)类戒断症状。口服丁螺环酮5mg，3次/d。以后递增至20～30mg/d，最高量60mg/d。老年人一般不超过15mg。

应用竞争性抑制苯二氮(艹卓)类药与受体结台的药，能消除其对中枢的抑制作用，是近年来可供考虑的治疗方案。

巴比妥类药依赖的治疗　替代、维持、递减疗法：替代的原则是用长效的、依赖性潜力低的替代短效的、依赖性潜力强的药物。维持的原则是用长效苯巴比妥和安定，依等效量比，用稍大剂量，维持在轻度中毒状态，稳定2天后慢慢递减剂量。递减的速度不可太快，重建中枢神经系统的平衡需时约为30天。若患者对苯巴比妥产生依赖，用其平均日剂量的1/3作为替代治疗。例如，若依赖者需服用司可巴比妥1000 mg/d，可口服苯巴比妥300mg/d，1次/d，或每6小时75mg，作为替代。每日递减30mg，直到患者消除对药物的依赖。每日递减量根据患者实际情况决定，如患者在递减用量后仍表现激越或焦虑，应加大剂量；如果出现嗜睡，口齿含糊或有眼球震颤，应减少剂量。治疗中避免用其他镇静剂或精神活性药物。有必要的患者可继续同时服用抗抑郁药，在3～4天中逐步减少。

戒除后的康复

中枢抑制性成瘾患者多有人格、性格变异和精神障碍。在急性戒断后，最好能进行心理治疗、行为指导和体育锻炼。有些病人戒断症状可持续很久，注意对症治疗。患者戒断回家后，家属对患者要关心照顾，多做说服工作，使其慢慢改变过来，防止再次滥用，以彻底戒除药瘾。

急性中毒的处理

中枢抑制性急性中毒，呼吸抑制是危及生命的主要问题，尤其是巴比妥类中毒。抢救的关键是保持呼吸道通畅，应用中枢兴奋剂，维持心血管功能，尽早洗胃或加用催吐剂，如应用透析法、服用缓泻剂等设法增加药物排泄。对于巴比妥类中毒还可静注碳酸氢钠保持尿液碱化，促进药物排出；对苯二氮(艹卓)类中毒注射特异拮抗剂氟马西尼可迅速解毒，并进行一般支持疗法。氟马西尼用于苯二氮(艹卓)类药物中毒时，静注初始量0.3mg，如在60秒内未清醒，可重复注射，直到患者清醒或总量达到2mg；如又出现嗜睡，可静滴0.1～0.4mg/h，直到达到要求的清醒程度。