全科医生之困

全科医生在中国还是个新名词，相关制度的建立仅仅开始于两年前。2011年6月22日，国务院常务会议决定建立全科医生制度。时至今日，中国仍在努力“整编”出一支全科医生队伍，以应对越来越重的医疗压力。

在国外，全科医生已成为现代医学的“半边天”：全科医生们所受的训练和经验使之能够从事内外科等若干领域的服务；必要时，全科医生也适度地利用社会资源及专科咨询，为个人及其家庭提供连续性的医疗保健服务。

老年人的社交场所

2013年8月初的上海，平均温度达到 40. 8摄氏度，在热得谁都不愿意出门的天气里，上海徐汇区康健街道社区卫生服务中心仍接待了1800名左右的患者挂号。

这里的患者90%左右都是老人。社区卫生服务中心的自助挂号机从早上7点15分开始工作，老人经常穿着拖鞋睡衣，先过来挂个号，然后提着购物袋去周围的菜场买菜买早点，8点左右再回医院看病。

康健街道社区卫生服务中心共有30名全科医生，管理着住在这里的9万多社区居民，基本上平均每千人有3名全科医生负责。

“我们这里平时门诊挂号大约有每天2000人左右，有一年过春节的前一天，达到4000多人。” 康健街道社区卫生服务中心全科副主任医师李震宇对《瞭望东方周刊》介绍，老年人有备药的习惯，而常用的老年人用药这里几乎都有。

李震宇提供的上海市有关数据显示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行动不便等特点，让他们更倾向于选择社区卫生服务中心。“这里有点像老年人的社交场所。”李震宇形容。

上海社区卫生服务中心的前身一般都是地段医院，“当时地段医院的用药自比现在大得多，可以使用1400多种药。”但如今，用药限制已经成为影响到社区卫生服务中心发展的可见因素了。“现在PCI围手术期的用药70%不能在社区得到满足，慢性肝炎抗病毒用药100%不能在社区得到满足，这样的用药环境肯定会导致病患倒流。”李震宇补充。

目前在社区卫生服务中心里，连透析肾病的治疗也无法进行。李震宇介绍，有一次他去台湾地区学习，看到一家私人诊所都能开展透析服务，每个月可以为50名患者治疗，他感到很震惊。

“现在大医院专科门诊做的工作和社区门诊差别不大，不能体现专科的价值。”李震宇说。

首都医科大学家庭医学系主任崔树起教授告诉《瞭望东方周刊》，“全科医生服务的应该是全部人群，而不仅仅是老年人，全科医生的作用基本上是负责预防、治疗以及保健。专科医生坐等病人是无法充当预防疾病的主力军的。” 他认为，在中国看病难看病贵的国情下，全科医生的功能还未完全发挥。

全科医生的培养途径

根据世界卫生组织的建议，每2000人拥有一名全科医生才能够满足新世纪的健康需求。

中国在“十二五”计划中明确指出，到2015年，将通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径，培养15万名全科医生，使每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院均有全科医生。

而中国目前的全科医生和助理医生只有7. 8万人，而且学历整体偏低，如果要达到《指导意见》中的相关目标，即2020年基本实现城乡每万名居民有2～3个合格全科医生，至少需要27万到41万名高素质的从业者。

不过，有关部门正在通过多种方式“整编”出一支全科医生队伍。

多数全科医生眼下都是由内科医生转岗而来，一般通过600个学时的岗位培训学习，考试合格再参加全科医师资格考试，通过考试经过批准注册后，方可成为全科医生。

“专科医生专业训练面很窄，对于门诊的全面应诊能力受限，而全科医生的主要功力是在门诊，即使在很简单的设备条件下也应能判断病人病情的轻重，这正是现在我国大部分全科医生缺少的。”崔树起说。

2010年开始，我国的全科医生培养逐步规范为“5+ 3”模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。“我们医院只有3个这种模式培养的全科医生。这种人才少，领导也重视，希望之后每年能够引进2～3名。”李震宇说。

崔树起透露，门诊教学严重不足已成为全科医生培养的一大问题。他介绍，在国外，全科医生的培养要求通过医学院的通识教育后，再经过3年的全科医学毕业后教育/职业教育才能成为全科医生；这3年中，要在全科医学门诊经过带教医生直接指导、监管，直至独立接诊病人三个阶段的训练，并完成数千病人的门诊接诊数，达到独立行医的水平后，才可毕业。“只有本身是全科医生的人才能胜任带教老师，靠专科医生是无法培养全科医学的思维和门诊技能的。”

除此以外，在缺医少药地区还有更大一批类似全科医生的“乡村医生”，而他们大多没有医生执照。“他们实际上还是农民，但是中国缺医少药的地区还得依靠他们提供医疗服务。”崔树起说，“其中只有10%～15%的乡村医生考上了助理执业医师。”

2011年， 《乡村医生从业管理条例》到期，越来越少的人愿意做乡村医生，这也使得农村缺医少药的情况更加突出。

“村卫生院要做到全部配备，是有一定困难的。按照国家要求，社会人员需要通过国家的全科医生执业医师资格考试，然后才能去村诊所和卫生院当全科医生，但现实情况是，乡镇卫生所医生往往达不到这个要求。” 江苏省盐城市建湖县近湖乡医院副院长薛正清对《瞭望东方周刊》坦言。

中国科学院院士、中国医学科学院副院长、协和医科大学副校长曾益新曾经透露过一组数据：在法国每千人拥有1. 6名全科医生，1. 7名专科医生；在美国每千人拥有1. 0名全科医生，1. 5名专科医生；澳大利亚每千人拥有1. 4名全科医生，1. 4名专科医生。

但我国的现实是，卫生人力资源不足，平均每千人的医生数都还不够多，地区之间差别也很大，全科医生就更加匮乏了。

医生和病人都难留住

一些医学院正在开始培养全科医生队伍，但并不一定留得住人才。薛正清说，“大学生毕业喜欢往城市里面钻。虽然乡镇医院给大学生以正式的编制，但是在具体选择的时候，也是喜欢靠近县城区的医院就业。”

全科医生留不住的原因还有编制。“我曾经接触过一个社区，只有三个编制，却要管理几万人口的健康问题。与大医院相比，社区医院明显处于不利地位。”崔树起说。全科医生有专门的职称晋升途径。李震宇称，“每年晋升副高的名额是70个，上海有副高职称的全科医生有500人左右，徐汇现有80个副高职称的全科医生，我们医院有9个。”在他看来，即便这样，与大医院相比，晋升的途径更加难一些。

在上海康健街道社区卫生服务中心，一个全科医生的税后年薪大约在9万元。“上海全科医生的工资水平算是高的，有些地区，即使有编制的全科医生，工资也低于当地平均工资水平。”崔树起说。

这确实是个普遍存在的问题。薛正清说，“全科医生工资完全依赖财政拨款，相对来说待遇比较低，从而导致了工作人员普遍积极性不太高。”而在国际上，瑞典的全科医生收入是社会平均收入的2. 2倍；英国的全科医生收入是社会平均收入的4. 2倍；美国全科医生收入是社会平均收入的3. 3～3. 7倍。

留不住医生的另一面是留不住患者。

“上海的医保卡使用范围有很大的自由度，一家社区医院硬件、软件条件好，患者自然愿意来。”李震宇对于社区卫生服务中心很有信心，但并不是每个社区医院、乡镇医院都能有这样的底气。

“全科医生关键是首诊，但现在做不到，病人们总是趋高趋全，无论大病小病患者都要找专家。”李震宇说。

“病人会担心社区医院医生的水平，这也是有道理的。首诊一定要保证病人的安全。目前全科医生的服务质量还亟待提高。如果若干年以后，还是做不到全科医生的首诊服务，那就还没有实现我们建立全科医生制度的目标。”崔树起说。