适其所宜而治之

《神农本草经·序录》：“欲疗病，先察其原，先侯病机。五藏未虚，六府未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活。若病已成，可得半愈。病势已过，命将难全。”告诫我们临床诊疗，应该先寻找病因，分析病机，在此基础上才能分析判断预后。如果不辨清病因病机、病位病性病势，呆板地套用治法与成方，临床疗效就会大打折扣，严重的还会南辕北辙，贻误病情。故《素问·至真要大论》谆谆教导要“必伏其所主，而先其所因”，实属掷地有声的经验之谈！

下面通过一例火热证的诊治病例，我们可以了解“必伏其所主，而先其所因”的实际应用价值。

众所周之，火热证临床最常见。刘河间言“六气皆从火化”，足见其致病之广。要而言之，有君火相火之分，虚火实火之异，外感内伤之别。中医治火，方法多端，“热者寒之”、“火郁发之”、“引火归源”、“体若燔炭，汗出而散”等，不一而足。

但是，当今部分医者，有时为患者的症状叙述所诱导，跟随患者思路走，置医理于不顾，对证侯或疏而不辨，或辨而不精不细，更别提析疑似于毫厘之间了。

还有的医生有识而无胆，或求万全而自保，一见火热证，便想到“热者寒之”，用苦寒直折之药治疗，结果导致热不退而新病又起，屡犯“苦寒直折，冰伏其邪，变证百出”之戒，诚可叹也！

曾治一“火热证”患者丁某，男，49岁，医生（西医）。患者数年前因练气功而出现偏差，每日下午自觉有一团火从少腹丹田处上攻，周身走窜。上午轻，下午加重。每下午时，即感觉心烦意乱，急躁易怒，周身燥热而体温正常，大量吃冰块、饮冰水而不解。前后数易中医诊治，苦寒清热泻火之剂迭进百余剂而无效。牛黄解毒、牛黄清心、黄连上清、三等中成药成为随身携带的必备急救药。一觉“火起”必须立即取出服用，几近“成瘾”。近来又患失眠之证，严重时彻夜难眠，白天精力充沛，毫无一丝倦意。望其舌，舌质淡红，苔薄黄；诊其脉，沉细有力而有根。

翻检既往就诊病例，询问患病及诊疗经过，四诊合参，分析病机认为，此火热证并非机体阳气偏盛或感受温热之邪所致。深究其因，实乃因练功驭气不当，气行失常，气机升降出入乖逆所致。气运不循常道而气机郁闭，郁久化热化火，成为火郁，郁而发热；上午为阳中之阳，火郁暂时得以发越，故病轻浅；下午开始，阳气渐敛而阴气始生，火郁不得发越，故病发作加重。中医虽有“热者寒之”之法，但由于长期以来过用苦寒之药，加之患者贪凉饮冷，欲以寒解之，结果导致火无出路，炎上之势被遏，寒凉沉降之药与炎热升浮之火两相格拒，遂致寒愈盛而热愈炽，火热之邪不得发越，亦不得清解，上扰心神，遂致失眠诸症。《丹溪心法》有云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常。”

考虑到“阳胜则热”，“热者寒之”属逆病性而治的正治法；而“火郁发之”则属因势利导之法。火热为病虽多，但“多有兼郁”；火性最喜炎上，最喜升发，设若火郁不得升发，火郁而病转盛，故必发之为快。先贤张景岳有言：“凡火郁之病，为阳为热之属也。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”

综合分析后得知，本例病因清楚，源于练功不当出现的偏差，致气血运行逆乱失其常道，郁而不畅，郁而化火。火郁于内，非独苦寒沉降之剂可治，当依“火曰炎上”之本性，升阳散火当为治本之法。

考虑到患者病程日久，用药繁杂，只宜缓图，不可毕其功于一役。此亦“无刺熇熇之热”之意。遂拟分三步辨治：先投李东垣升阳散火汤，发散郁火，以遏其燎原之势，如此则火不上扰，烦热自除，夜寐自安。其处方为原方7剂，嘱患者下午3点、晚上9点,分2次服药。患者复诊时谓：药后诸症减轻，通体畅快，烦热症顿时有减。

复诊，考虑到患者火郁日久，心肝之火亦因之借势而亢，火郁之中必有虚火实火夹杂，相兼为害，合邪致病。火郁解后，心肝之火亦会嚣张为害。遂以泻青丸、交泰丸合方治疗。以泻青丸清肝经之实火，肝火熄而心火自宁；以交泰丸交通心肾，引浮游之虚火归元，寒温并用，调治结合，如此则实火可退，虚火归元，烦热可解，诸症自愈。

患者服药7剂后，自觉症状若失，夜寐基本正常。来电话询问是否需要再诊。考虑到“百病皆兼郁，久郁必化火”。本病始则起于气乱，继而气郁，终于火郁，“郁”乃贯穿病变过程始终之基本病机，遂邀其三诊以善后，以越鞠丸加味调理7天，随访至今未见复发。

火热证病因不同，病机各异，因而，治法亦必有别。《素问玄机原病式》曰：“凡治上下中外一切怫热郁结者，法当仿此。随其深浅，察其微甚，适其所宜而治之。”“适其所宜而治之”乃中医临床之“不二法门”，“适其所宜”的理论基础是分析、把握病机。《医学源流论》所谓：“深入病机，而天下无难治之症矣。”费伯雄也说：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。”斯言诚金玉良言，吾辈当深思之。