脑室出血32例治疗体会

【摘 要】目的：探讨脑室出血的治疗方法。方法：对32例重型脑室出血患者采用脑室外引流联合腰大池持续外引流术加注尿激酶液化治疗，观察疗效及术后并发症。结果：本组患者存活30例，2例死亡，2例继发脑积水，无脑脊液漏及颅内感染，术后随访半年，按格拉斯哥预后评分分级，5分16　例，4分7例，3分4例，2分2例，1分3例。结论：侧脑室外引流联合腰大池置管持续引流术加注尿激酶液化，能尽早清除脑室内血肿，及早疏通脑脊液循环，治疗脑室出血效果确切。

【关键词】脑室出血；脑室外引流；腰大池引流术；尿激酶

【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0296-01

脑室出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，占自发性颅内出血的20%～60%[1]，并发症多，死亡率高。我院2009―2012年通过双侧侧脑室前角穿刺外引流联合腰大池置管持续外引流术加注尿激酶液化治疗重型脑室出血患者32例，取得较好的临床效果，现报告如下。`

1　资料与方法

1.1　一般资料：2009　年7月至2012　年6月我院共收治重型脑室出血患者32例，其中男性17例，女性15例；年龄43～75　岁，中位年龄58　岁，意识状态按格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～8　分13　例，9～12　分19例。均行头颅CT检查，11例为原发性脑室出血，21例为继发脑室出血，其中壳核出血破入脑室13　例，丘脑出血破入脑室8　例；32例均为全脑室系统不同程度铸型出血；按Graeb　脑室出血评分标准，均属重型脑室出血，其中9　分11例，10　分9　例，11　分9例，12　分3　例；按多田公氏计算出血量，脑实质内血肿均

1.2　方法：发病早期采用双侧侧脑室前角穿刺外引流术，一般穿刺点定于冠状缝前1-2cm，向左右各旁开2.5　cm；常规备皮严格消毒，局麻或全麻，头皮小切口，电钻钻孔，将引流管置入侧脑室，深度约6～7　cm，缓慢放出血性脑脊液，外接封闭式一次性脑室外引流装置（引流管转换接头连于三通转向阀，再接引流调节器后连接于脑室引流瓶，下接无菌引流袋），根据引流情况调整引流瓶高度，一般在外耳道上10～15cm，防止过度引流（

2　结果

术后根据头颅CT　所见，脑室内血肿清除时间4～5　天5例，6～7　天19　例，8-10天6例，第三脑室积血消失时间平均6天。本组32例患者30例治疗成功，死亡2　例（1　例死于中枢性呼吸循环衰竭，1　例死于肺部感染），总有效率93.8％。存活30例中，2　例后因脑积水行侧脑室腹腔分流术，无脑脊液漏及颅内感染发生。术后共随访半年，按格拉斯哥预后评分GOS分级，5分16　例，4分7例，3分4例，2分2例，1分3例（除2例住院期间死亡外，1例因术后3个月再次出血死亡）。

3　讨论

脑室出血发病急骤，病死率高达60％～90％［2］，主要原因是脑室积血阻塞了脑脊液循环，脑脊液聚于脑室，脑压骤然升高，造成丘脑下部和脑干等脑深部结构破坏，引起高热、消化道出血、电解质紊乱，甚至脑疝形成，呼吸循环功能紊乱。另外，血液中分解产物作用于脑膜及脑室壁脑组织及脑干，形成化学性炎症，出现高热、昏迷、抽搐，影响预后，危及生命。因此，尽快清除脑室内积血，解除压迫、梗阻，避免脑血管痉挛，减少继发性损害，才可改善患者的预后[3]。

以往脑室出血常采用单侧脑室外引流，单侧脑室引流不易引流整个脑室系统，如三、四脑室积血，拔管后易出现急性梗阻性脑积水导致死亡，双侧脑室置管交替或同时引流，避免了单侧脑室置管引流管易被血凝块堵塞的问题，有利于两侧脑室平衡减压，保持中线结构相对平稳。腰大池置管引流联合双侧脑室外引流可加快清除三四脑室、导水管及蛛网膜下腔积血，有利于脑室系统早期畅通，减少脑积水发生；以往腰大池引流置管以麻醉科硬膜外导管来置管，此管管腔较细，常发生腰大池引流管堵塞现象，本组病例采用专门的腰椎持续硅胶引流管，未发生堵管现象，脑脊液引流畅通，脑脊液引流的速度和量控制良好，较腰穿引流血性脑脊液相比，有利于减少反复腰穿引起颅内压短时间内大幅波动带来的副损伤，减轻病人痛苦。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。本研究发现，脑室内反复应用尿激酶后，血凝块被溶解，加快了脑室内积血的廓清速度，缩短了引流时间，解除了血肿对周围脑组织的压迫，改善了脑脊液循环。局部用药更具有优越性，可减少用药剂量及时间，并达到足够的局部溶解效果，对全身其他系统无明显影响［4］　。但是，也有报道认为使用尿激酶可引起脑室炎、神经胶质损害和再出血风险［5］，从本组疗效看，双侧脑室内各使用２万Ｕ　尿激酶后，未发现新鲜出血，仅个别患者使用后可出现恶心、呕吐、烦躁、虚汗等症状，考虑与尿激酶对脑室壁及下丘脑的刺激有关，经脑室内注射地塞米松对症处理后均得以缓解。

综上所述，侧脑室穿刺并注入尿激酶溶解血肿引流行腰椎穿刺后腰大池置管引流，快速清除全脑室系统的血肿，在减少脑积水发生率、提高患者生活质量等远期效果方面的作用效果显著，取得了满意疗效。笔者认为以上方法安全可靠，可明显减低脑室出血的病死率，并提高患者的生存质量，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1]　王忠诚.王忠诚神经外科学[Ｍ]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：872.

[2]　周良辅．现代神经外科学［Ｍ］.　上海：复旦大学出版社，2004：801.

[3]　吕，任祖东，等.超早期侧脑室外引流辅以尿激酶灌洗和腰穿置管持续引流治疗重型脑室出血的临床分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2011，vol24（6）：368-370.

[4]　金祝华，游潮，等．不同剂量尿激酶治疗自发性脑室出血疗效分析［Ｊ］．四川医学，2008，29（2）：224～225．

[5]　Martínez-Lage　JF，Martínez-Lage　Azorín　L，etal．Citrobacter　koseri　meningitis：　a　neurosurgical　condition？［Ｊ］．Eur　J　Paediatr　Neurol.　2010，14（4）：360-363.