外科治疗70岁以上老年食管癌62例

作者单位：410005 长沙市第一医院

通讯作者：黎明

【摘要】 目的 探讨外科治疗70岁以上老年患者食管癌的治疗特点及并发症防治。方法 总结分析笔者所在医院1997年1月～2008年6月共收治70～79岁老年食管癌患者62例，男60例，女2例，肿瘤长度4～9 cm，其中上段及中上段癌8例，中段癌34例，下段癌20例。肿瘤根治切除58例，切除率93.8%。切除患者均采用胃代食管术，大网膜包绕吻合口。结果 围手术期因肺部感染死亡1例，死亡率1.6%，61例好转出院。患者随诊1～5年，4例未能切除者术后2～4个月死于多器官脏器衰竭。57例根治术后随访，1年生存52例，3年生存22例，5年生存4例。结论 老年食管癌患者手术前应严格掌握手术适应证及禁忌证,充分的术前准备，合理的术式，精细操作是老年食管癌患者手术成功的关键。

【关键词】 老年； 食管癌； 根治术

食管癌是我国发病率较高的消化道恶性肿瘤，多数发生在50岁以上的老年人群［1］。伴随着我国社会老龄化的发展，老年食管癌患者也在逐年增加。现回顾性分析笔者所在医院62例70岁以上老年食管癌患者临床治疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例选取本院1997年1月～2008年6月共收治70～79岁老年食管癌患者62例，男60例，女2例，肿瘤长度4～9 cm，其中上段及中上段癌8例，中段癌34例，下段癌20例。术前可进流食或半流食56例，进食困难6例。伴轻度脱水38例，中度脱水9例，伴肺部感染15例，合并冠心病、心律失常、高血压、肺气肿、慢性肝炎、糖尿病患者35例。62例均行手术治疗，4例患者术中发现不能切除肿瘤，58例根治性切除肿瘤，术后进行化疗1～4疗程。

1.2 术前准备 入院后经7～15 d准备，控制肺部感染，纠正水及电解质失衡，血压、血糖控制在正常水平，保护心、肺、肝、肾功能，纠正低蛋白血症，术前各项实验室检查基本达到正常。术前常规用庆大霉素盐水冲洗食管3～5 d。

1.3 手术方法 术前均留置胃管及尿管，采用气管插管静脉复合麻醉。采用右侧开胸颈部吻合8例；右胸腹联合切口，右胸腔顶部吻合5例；左侧开胸左胸内弓上吻合43例；弓下吻合2例，采取短路手术2例，采取胃造瘘2例，肿瘤未能切除4例。58例根治术，均完整切除肿瘤，切除范围距肿瘤上下缘大于4～5 cm完整切除肿瘤，常规行各组淋巴结清扫，对肿瘤已侵及深肌层患者，在肿瘤处常规用无水酒精纱布填塞半小时，并用50 ℃～55 ℃蒸馏水浸泡半小时。吻合方法：食管-胃置入吻合22例，肿瘤切除后，食管残端成型，黏膜略长于肌层1 cm，黏膜外翻缝合。在胃壁切开1.8～2 cm切口，食管插入胃内1.0～1.5 cm，胃壁分两层缝在食管肌层。围绕式二层间断缝合36例，内套1.5～2 cm。全组均注意保护胃底血液循环，并仔细分离大网膜，用带蒂大网膜包绕吻合口。术后病理报告：57例为鳞状细胞癌，1例未分化癌；8例肿瘤侵及肌层，2例手术残端有癌细胞残留，33例存在淋巴结转移。术后根据具体病情给予1～4个疗程的辅助化疗。

1.4 相关并发症 本组病例术后发生相关并发症30例，具体见表1。经临床积极治疗，1例死于肺部感染致心肺功能衰竭，余病例均经积极治疗后痊愈出院。

表1 相关并发症与发病率（n，%）

2 结果

本组所行的58例食管癌根治术的患者，除1例术后死于肺部感染外，术后均随访1～5年。术后第1年内死亡5例，其中3例死于肿瘤广泛转移，2例死于冠心病和心肌梗死。术后1年生存52例，3年生存22例，5年生存4例。

3 讨论

3.1 必须作好术前准备 老年人免疫抗能降低，常因吞咽困难导致术前的营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症，并且患者中50%～60%都有各种心肺功能不全及伴随疾病 ［2］。若不重视术前准备，会大大增加术中及术后的危险性。除对术前各项异常情况尽力纠正外，特别应注意控制肺部感染，训练有效咳痰。术前应禁烟1周以上，积极改善肺功能。本组术后肺部感染8例，死亡1例。相关研究报导食管癌术后发生9例肺部并发症，死亡8例。老年人常伴有冠心病、心律心律失常等相关疾病。正常窦房结和心脏传导纤维的密度随着年龄增加而逐渐减少，老年窦房结细胞数量仅为年轻人的10%左右［3］。老年患者大手术后的死亡率为10%～33%，多死于呼吸和心脏相关并发症［4］。术前应间段给予吸氧，每日给予极化液（GIK），专科规范治疗高血压，改善心功能以能耐受手术。

3.2 选择合理术式，精细操作，预防术后的并发症 老年人手术在达到根治目的前提下，应尽量减少手术副损伤。本组对曾患左胸膜炎及左肺部疾病5例，采用右侧开胸，术中出血及相关并发症明显减少［5］。对营养不良、低蛋白血症，采取将食管插入胃吻合口双层缝合，明显减少了术后吻合口瘘的发生。二次开胸对于老年患者来说，会大大增加其死亡率，本组病例在术者精细操作、仔细止血，有效地防止了二次开胸的发生。本组均分离出大网膜，用带蒂大网膜包绕吻合口，胸内无一例吻合口瘘发生。术中放置十二指肠鼻饲管及胃管，进行有效胃肠减压。术后3～4 d即可鼻饲流食，在保证营养的同时也节约了大笔费用。食管床分离组织均给予可靠结扎，防止乳糜胸的发生，本组无一例乳糜胸发生。开胸时尽量减少肋骨骨折，关胸时对肋骨骨折进行适当固定，能够有利于患者术后呼吸功能恢复及有效排痰［6］。

3.3 正确把握老年食管癌手术适应证及禁忌证 以往对70岁以上老年食管癌手术认为危险性大、死亡率高，常趋于保守治疗。但采取保守治疗的患者不但生活质量差，还常常在短期内死亡。自1997年本院开展此项治疗以来，共收治62例患者，术后第一年存活率83.8%，取得了满意效果。证明只要有手术适应证，高龄不是手术禁忌证。多数老年人实际年龄与生理年龄有较大区别，必须仔细分析患者全身情况，特别应详细检查患者心肺功能，评估心肺功能对麻醉手术的耐受，了解合并相关疾病是否能够及时纠正。以往认为下段食管癌长度>7 cm,中段>5 cm已无手术适应证。本组中经术前检查发现肿瘤长度>5 cm，占总病例的92%，术后有效切除率达93.3%。总结本组经验，在确保术者手法熟练、高度精细的前提下，手术适应证可适当放宽。但为了保障手术的实际治疗效果，本组的手术禁忌证为：（1）uicc分期为Ⅲ晚并Ⅳ者；（2）已发生食管癌穿孔者；（3）心肺等主要脏器损害或全身情况衰竭不能耐受手术者。手术时对肿瘤不能完整、彻底切除，而力争部分切除或分块切除，这是违反外科肿瘤学原则的，实际对患者是有害的。

随着医疗技术的发展，新的化疗药物的出现、基因靶向治疗的发展等为食管癌的治疗提供了新的切入点，老年患者的术后生存期也在逐渐提高。外科手术作为食管癌整体治疗的重要手段之一，在严格掌握手术适应证及禁忌证,充分的术前准备，合理的术式，能够为食管癌的治疗提供更加满意的临床效果。

参 考 文 献

［1］ 邓国明,张开鄂,陈意标.青年与老年食管癌的临床对比分析.肿瘤基础与临床，2010，23（6）:507-508.

［2］ 张新良，王晓萍，张道富.41例老年食管癌的临床特点和放疗疗效观察.临床肿瘤学杂志,2010,15（3）:239-240.

［3］ Joo JB，Debord JR，Montgomery CE.et al.Periopemtive factors predictors of oprative mortality and morbidity in pneumonectomy.Am Surg,2001，67（4）：318-321.

［4］ 顾戈平.老年食管癌贲门癌手术治疗体会.江西医药,2010，45（1）:26-27.

［5］ 刘彦中，韩文周，侯良宝.978例老年食管癌的手术治疗分析.临床肿瘤学杂志，2008,13（3）:258-259.

［6］ 王建立.食管癌手术并发症的临床诊断与治疗分析.中国现代医生，2009，24：58-59.

（收稿日期：2011-05-25）