质子泵抑制剂预防应激性溃疡效果及药物经济学分析

[摘 要] 目的：分析不同类型质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPIs）预防应激性溃疡（Stress ulcer，SU）的临床效果及药物经济学比较。方法：以我院2008年6月―2015年6月收治的652例接受PPIs预防SU的患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者PPIs药物类型，将其分为奥美拉唑组（n=271）、兰索拉唑组（n=228）及泮托拉唑组（n=153），比较各组患者SU发生率及成本―效果比等指标，探讨最佳的SU预防药物。结果：奥美拉唑组SU发生率、死亡率显著高于兰索拉唑组、泮托拉唑组，差异有统计学意义（P0.05）。各组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。奥美拉唑组成本―效果比（C/E）最低，兰索拉唑组C/E最高，差异有统计学意义（P

[关键词] 质子泵抑制剂；应激性溃疡；预防

中图分类号：R979.5 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-095-03

DOI：10.11876/mimt201605035

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是机体因严重创伤、重症疾病或心理障碍等应激反应引发的严重并发症，以急性胃粘膜糜烂、溃疡及出血为主要表现，并可造成原发疾病迅速加重[1]，SU的预防效果与原发病的预后具有密切关联，故重症患者的SU预防是临床治疗中不可忽略的关键环节[2]。目前SU的预防药物主要包括质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPIs）、H2受体阻滞剂（H2RA）、硫糖铝、M1受体阻滞剂等，其中，PPIs以其耐受性佳、安全性高的特点，已逐渐取代其他药物，应用于 SU预防 [3]。为进一步明确不同PPIs对SU的预防效果，本研究以我院2008年6月―2015年6月收治的652例患者为研究对象，进行了回顾性分析。

1 一般资料

1.1 病例资料

选取我院2008年6月―2015年6月收治的652例接受PPIs预防SU的患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者PPIs药物类型，将其分为奥美拉唑组（n=271）、兰索拉唑组（n=228）及泮托拉唑组（n=153）。各组患者年龄、疗程、性别、SU风险因素、科室分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 选取标准及排除标准

选取标准：1）存在高龄、高血压、严重创伤、严重感染等SU风险因素，或符合PPIs预防应用指征[4]；2）同种PPIs药物用法用量相同，临床病历资料完整。排除标准：1）入院时即确诊胃肠道出血或入院后24 h内出血；2）入院时胃镜检查发现消化性溃疡，或有消化性溃疡等消化道病史；3）合并胃食管反流病或食管炎；4）合并使用其他SU预防药物。

2 研究方法

2.1 预防方案

在原发病治疗方案的基础上，奥美拉唑组患者使用注射用奥美拉唑钠（常州四药有限公司，国药准字H20056865，规格40 mg）静脉注射预防SU，每日1次，每次40 mg；兰索拉唑组患者使用注射用兰索拉唑（山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20100055，规格30 mg）静脉注射预防SU，每日1次，每次30 mg；泮托拉唑组患者使用注射用泮托拉唑钠（商品名泰美尼克，沈阳东宇药业有限公司，规格40 mg）静脉注射预防SU，每日1次，每次40 mg[5]。

2.2 观察指标

SU发生率：参照中华医学会制定的SU判定标准，比较各组患者SU发生情况[6]：1）呕吐物或胃管引流物中可见咖啡色或血性液体出现；2）呕吐物或胃液隐血试验结果为阳性；3）出现柏油样便，大便隐血试验结果为阳性。符合上述任一项标准即可判定为SU发生。

不良反应：观察并记录比较各组患者PPIs用药期间不良反应发生情况，比较不同PPIs药物的安全性。

成本―效果分析：以药品费用为成本（C），以未发生溃疡率为效果（E），计算成本―效果比（C/E），比较不同药物的经济性[7]。

3 统计学分析

统计软件包分析数据，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P

4 结果

4.1 各组患者SU发生率及不良反应

奥美拉唑组SU发生率、死亡率显著高于兰索拉唑组、泮托拉唑组，差异有统计学意义（P0.05）。

奥美拉唑组、兰索拉唑组、泮托拉唑组不良反应发生率分别为3.7%、2.6%、3.3%。各组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者不良反应以头痛、腹泻为主，未经特殊处理即自行缓解。

4.2 成本―效果分析

我院奥美拉唑价格为?58.0元/支，兰索拉唑价格为?120.0元/支，泮托拉唑价格为?68.0元/支，据此计算，奥美拉唑组C/E最低，兰索拉唑组C/E最高，差异有统计学意义（P

5 讨论

SU是危重患者最常见、最严重的并发症之一，其ICU发生率在60%以上，其中约有6%的患者会发生出血，而一旦发生大出血，患者死亡率可升至50%以上[8]。因此，SU是ICU患者最常见的死亡原因之一。国内外多项研究均显示，PPIs对SU的预防效果显著优于H2RA、硫糖铝等其他药物，但目前临床对于PPIs药物的选择尚不统一[9]。

奥美拉唑与兰索拉唑均通过CYP3A4和CYP2C19代谢，分别生成5-羟基奥美拉唑及奥美拉唑砜、5-羟基兰索拉唑及兰索拉唑砜，其中，低浓度兰索拉唑主要被CYP2C19羟基化，高浓度主要被CYP3A4羟基化，由于CYP2C19、CYP3A4代谢途径、代谢强度存在差异，故奥美拉唑与兰索拉唑的临床疗效有着一定区别[10-11]。本研究结果也显示奥美拉唑组SU发生率、死亡率显著高于兰索拉唑组、泮托拉唑组。

机体在应激状态下，局部微循环障碍的发生、血供的下降、胃酸分泌的增加及黏膜防御能力的下降是导致SU的主要原因，PPIs可通过诱导壁细胞分泌终末步骤中的H+-K+-ATP关键酶失活，抑制胃酸分泌、促进黏膜愈合，发挥预防SU作用[12]。本研究三组患者SU发生率均在5%以下，显示出PPIs在SU预防中发挥的积极作用，与此同时，各组患者不良反应发生率亦低于5%，说明PPIs的安全性值得肯定。但有研究显示 [13]由于PPIs可导致胃内、口咽部pH环境变化，在一定程度上影响了呼吸道、消化道的细菌防御功能，故可能导致获得性肺炎发生风险增加。本研究三组患者获得性肺炎发生率均为0，说明严格控制PPIs使用剂量与疗程，能够有效控制PPIs所致肺部感染风险。

在成本―效果分析中，我们发现，奥美拉唑组C/E最低，说明奥美拉唑的经济性最佳，但鉴于奥美拉唑对SU的预防作用不及兰索拉唑、泮托拉唑，而兰索拉唑应用成本偏高，故建议以泮托拉唑作为SU的预防首选药物。Barletta等[14]指出，对于严重原发病的SU高危人群，可适当增加泮托拉唑使用频次至q12 h或q8 h，但Buckley等[15]研究发现，增加每日泮托拉唑给药次数对于SU的预防和患者死亡率的影响并不明显，反而大大增加了患者高脆性骨折发生风险，故以40 mg/d推荐用法即可取得满意的临床效果。

目前，临床PPIs的预防应用尚存在一定不足，以无指征预防性用药、重复给药、多途径给药、疗程过长为代表的不合理现象仍普遍存在[16-17]。因此，在今后的SU预防工作中，应严格掌握预防用药的适应性，规范选药、用法用量、溶媒、疗程等环节，在确保PPIs药物安全性的同时，最大限度保证SU的预防效果，避免患者生存质量受到影响[18]。

概括而言，PPIs在SU的预防中扮演着重要角色，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等常用PPIs均可将SU发生率控制在较低水平，建议在规范PPIs使用的前提下，以泮托拉唑作为SU预防的首选药物，以取得最理想的疗效-安全性-成本平衡。

参 考 文 献

[1] 林金锋， 聂时南. 应激性溃疡预防性治疗的研究进展[J]. 中国急救医学， 2014， 34（5）： 468-472.

[2] ALHAZZANI W， ALENEZI F， JAESCHKE RZ， et al. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients： a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med， 2013， 41（3）： 693-705.

[3] 石剑峰. 应激性溃疡防治的研究进展[J]. 现代预防医学， 2013， 40（1）： 166-167.

[4] BARKUN AN， ADAM V， MARTEL M， et al. Cost-effectiveness analysis： stress ulcer bleeding prophylaxis with proton pump inhibitors， H2 receptor antagonists[J]. Value Health， 2013， 16（1）： 14-22.

[5] BEZ C， PERROTTET N， ZINGG T， et al. Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients： a prospective evaluation of current practice in a general surgery department[J]. J Eval Clin Pract， 2013， 19（2）： 374-378.

[6] KRAG M， PERNER A， WETTERSLEV J， et al. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit： is it indicated？ A topical systematic review[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2013， 57（7）： 835-847.

[7] MACLAREN R， CAMPBELL J. Cost-effectiveness of histamine receptor-2 antagonist versus proton pump inhibitor for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients[J]. Crit Care Med， 2014， 42（4）： 809-815.

[8] 罗燕国， 陈建. 注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价[J]. 中国药物滥用防治杂志， 2013， 18（6）： 364-365.

[9] RAHME E， BARKUN AN， TOUBOUTI Y， et al. Do proton-pump inhibitors confer additional gastrointestinal protection in patients given celecoxib[J]. Arthritis Rheum， 2007， 57（5）： 748-755.

[10] KRAG M， PERNER A， M?LLER MH. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit[J]. Curr Opin Crit Care， 2016， 22（2）： 186-190.

[11] 王蔚虹. 质子泵抑制剂临床应用进展[C]// 全国幽门螺杆菌感染及消化疾病诊治临床论坛. 2011.

[12] BARDOU M， BARKUN AN. Stress ulcer prophylaxis in the ICU： who， when， and how[J]. Crit Care Med， 2013， 41（3）： 906-907.

[13] 荆俊丽. 质子泵抑制剂上市后的安全性再评价[D]. 济南：山东大学， 2013.

[14] Barletta J F， Kanji S， MacLaren R， et al. Pharmacoepidemiology of stress ulcer prophylaxis in the United States and Canada[J]. J Crit care， 2014， 29（6）： 955-960.

[15] BUCKLEY MS， PARK AS， ANDERSON CS， et al. Impact of a clinical pharmacist stress ulcer prophylaxis management program on inappropriate use in hospitalized patients[J]. Am J Med， 2015， 128（8）： 905-913.

[16] 吴昭君. 553例酸相关性疾病患者使用质子泵抑制剂的合理性分析[D]. 长沙：中南大学， 2012.

[17] BARKUN AN， BARDOU M， PHAM CQ， et al. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients： a meta-analysis[J]. Am J Gastroenterol， 2012， 107（4）： 507-520.

[18] EASTWOOD GM， LITTON E， BELLOMO R， et al. Opinions and practice of stress ulcer prophylaxis in Australian and New Zealand intensive care units[J]. Crit Care Resusc， 2014， 16（3）： 170.