手部皮肤缺损修复技术综述

本院于2010年1月以来，对10例因手指节段性毁损伤伴软组织缺损的病人，急诊行残指剔除骨质及肌腱游离皮瓣移植，Ⅰ期修复手部创面，术后功能和外形满意。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料

本组10例，男性7例，女性3例；年龄19～40岁。伤因：冲床轧伤6例，注塑机或重物压伤4例；损伤部位：示指离断伴虎口软组织4例；示中指掌骨段离断伴手掌部软组织缺损3例，其中1例食指指体完整，2例中指指体完整；环小指掌指关节撕脱离断3例。均采用废弃指剔骨皮瓣修复手部创面，皮瓣面积为2．5～3cm×4～5．5cm。

1．2手术方法

在臂丛麻醉妥后，常规消毒清创后，首先在供区找出了供吻合的指动脉及小静脉、指神经，标记备用，测量创面皮肤缺损的大小和形态。切取废弃指的剔骨皮瓣，于非优势血管侧沿正中线切开，沿肌腱表面将指骨及肌腱剔出，注意保护皮瓣的血管、神经。皮瓣覆盖创面后，动静脉吻合比例为1:2，尽量多吻合皮瓣内神经，以恢复感觉。若皮瓣内无动脉可修复，则行静脉动脉化皮瓣，皮瓣近端的皮下静脉与患指动脉近端吻合，皮瓣的近端静脉与患指皮下静脉吻合，即静脉动脉化，一般多吻合2~3根静脉［1］。

1.3典型病例

患者：女性，42岁，于2010年10月左手被冲床压砸致伤。示中指掌骨中段离断伴手掌部软组织缺损1例，食指指体完整。手掌部软组织缺损，掌骨骨折端，伤后1小时入院，在臂从神经麻醉下行手术，彻底清创。因示指近节毁损，残指无原位再植条件，故于第2掌骨颈处以远去除，修整骨残端，清创中指桡侧创面，中指桡侧至示指残端处残留创面约3．8cm×2．2cm创面，骨与肌腱外露，无再植条件，将示指残指于桡侧正中切开，剔出指骨与伸、屈肌腱修整成带神经、血管的游离皮瓣约4．0cm×2．5cm。在显微镜下分离、清创、标志出指动脉1根，静脉2根及指神经，将皮瓣总覆盖于创面，缝合，在显微镜下行中指桡侧指总动脉与皮瓣动脉端吻合，指背静脉2条与皮瓣静脉端吻合。桡侧指神经与皮瓣神经外膜吻合，术后皮瓣血循环良好，给予石膏托制动，三抗治疗1周。术后2月随诊，皮瓣成活，外形、质地、厚薄均良好，感觉恢复满意，患手外形及功能良好。见图1~3。

2结果

10例病人，皮瓣全部成活，术后近1年的随诊，皮瓣的外形，质地良好，感觉恢复满意，有出汗，两点分辨觉8～10mm。按中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准评定［2］，均为优级。

3讨论

复杂的手外伤，多个手指离断伴手掌部皮肤缺损，给患者身心以极大的影响。而取废弃指的游离剔骨皮瓣修复手部创面，减少了Ⅱ期修复创面的痛苦，能变废为宝。手术适应症：①手指节段性毁损伤离断，部分毁损严重，导致指体无再植条件，或预测再植后功能差于剔骨皮瓣；②离断指体大部分完整，可制成游离皮瓣；③合并存在手掌部皮肤缺损；④拒绝寄生再植。优点：①供受区毗邻，皮瓣质地肤色接近，血管口径相近；②均吻合指神经，所以皮瓣的感觉恢复优于其它任何皮瓣，且成活后不会收缩；③避免额外的供区创伤；④可制成带骨、肌腱的复合组织皮瓣，Ⅰ期修复受区骨、肌腱缺损。缺点：①因手指较小，皮瓣的修复面积有限，仅适合手掌部中、小面积的创面修复；②必需具备娴熟的显微小血管吻合技术，及术后的严密观察；③供指要仔细辨认，如损伤严重，一定要另选供指或放弃此术式［3］。

注意事项：术中要调节好血管和神经的张力和方向，防止过度松弛致血管蒂的扭曲和过度紧张致血管蒂的牵拉断裂，痉挛。皮瓣成活的关键是须有丰富的静脉网和保证通畅的血管吻合口，以保证充足的血流，所以要有较高的小血管吻合技术和对损伤血管较高的判断能力。