对我国医保制度门诊统筹政策的分析

摘要：我国人口老龄化趋势日进，居民疾病谱发生了不小的改变，慢性病患成为了消费的主力群体。在这样的情势下，患者的门诊费用负担将会越来越重。所以，近来多有将居民医保向小病延伸的呼声。而我国城镇居民医保筹资水平较低，所以开展门诊统筹将成为居民医保发展的重中之重。

关键词：城镇居民医保；门诊；统筹

随着我国人口老龄化趋势的渐进，居民疾病谱发生了不小的改变，慢性病患者不断增多，所以慢性病患者的门诊费用负担变得越来越重。所以，有呼声认为应当将医保范围向小病延伸，如此，应当逐步开展门诊统筹来完成这样的福利保障。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

一、 门诊统筹政策对我国医保事业的现实意义

目前的城镇居民医保统筹基金的主要作用是保障居民住院问题和大病医疗问题，并没有将经常发生的门诊小病或慢性病纳入其中。门诊费用完全由个人负担，这会加剧居民“看病贵、看病难”的问题，其中存在很多问题都不利于医保制度的可持续发展。因此，需要大力推行门诊统筹，这也是医疗保险制度深入和细化发展的方向之一。

伴随着中国经济的飞速发展和人口老龄化趋势的加快，逐渐出现了大量的慢性病患。在我国，慢性病已经成为居民健康的重要威胁。因为病程时间很长，治疗次数过多，而且多数聚集在门诊部门而不会发展到住院开刀的地步，慢性病会在较长的一段时间内积累高额医疗费用，为患者家庭带来了较为沉重的经济负担。2006 年《中国慢性病报告》里是这么写的：慢性病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因，患病率持续上升，死亡率逐步增高。其中恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和高血压糖尿病为五大慢性病，其就医人群高达6.51亿人次，占门诊总数的14.5%。除了慢性病，还有很多常见病和多发病影响着居民健康水平，地方上的门诊医疗费都呈现出上升趋势，现实证明，单纯的住院保障已经很难满足居民的医疗需求。近年来，随着人们对健康和养生的逐渐重视，广大居民都有一种愿望诉求，希望享有门诊医保。

除了城镇职工医保外，我国的基本医疗保障体系还有城镇职工医保和新农合医疗。后面两种医保都对普通门诊费用给予一定补偿，但补偿效果并不足。举例说明，各地城镇职工医保多采用板块化的补偿模式。统筹基金并不包括对普通门诊费的补偿，只补偿住院费用和部分特殊情形下的门诊费。普通门诊费是通过个人账户或现金支付。大多数城镇职工所得到的门诊补偿，只适用于住院之后。这对于城镇职工来说并不公平，也反映出我国医疗保险体系还需要进一步完善。

“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面，这种扩大一定不单包括对保障对象的扩大，还包括对保障内容的深化和扩充。我国的基本医保体系囊括了城镇职工、城镇居民、农村居民都，在对象方面已经做到了相当程度的广覆盖。那么剩下的，就应当从保障内容入手，进一步深化和完善医保制度。比如，城镇职工的基本医保门诊统筹制度可以进一步深入，从特殊门诊费向普通门诊费深化，对普通门诊费进行一定程度的补偿，在保障内容上完善城镇职工医保体系，同时在我国医保制度层面也涵盖了门诊和住院两块住院服务。

客观的评价医疗保障制度，应该看到完善的医保制度应该是囊括门诊保障和住院保障，尽可能的覆盖所有疾病的综合性医疗保险制度。门诊统筹事实上是医保制度的一个重要组成部分，在保障内容上是不可或缺。在现阶段我国医保筹资能力有限的情况下，把居民医保的重点放在住院和大病医疗上确实有其客观性和合理性。但是从我国经济发展环境带动下变更的疾病发展规律来衡量，小病不小，门诊不轻，且与住院医保关系紧密。本可以在门诊解决的小病如果因为医保涵盖不到而得不到及时治疗，会拖成大病进而必须得住院治疗。因此，仅提供大病和住院的医保待遇，缺乏门诊医保的制度不是是完整的医保制度，门诊统筹不应该缺位。

二、门诊统筹政策是否具备可行性

事实上，门诊统筹并不是没有出现在公共政策的议程上。在2007年的时候，在国务院的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》中就有写到，“有条件的地区可以逐步实行门诊医疗费用统筹”。到了2009年3月，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中又一次明确提出：“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”。同年7月，人社部，财政部和卫生部三部联合发文，在《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》中要求“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”[1]

事实上，中央行政命令为门诊统筹提供了指导性的制度支持。所以，随着社会经济的发展，筹资水平逐步提高，对医保制度的改革完善理应提到议事日程上来。再加上逐年扩大的政府对社会医保政策的宣传力度，近年来不管是居民还是职工抑或是农民，各类人群的参保意识在逐渐增强。举例说明，截至 2010 年我国城镇基本医疗保险年末参保居民人数已达到 19528.3万人，不断增多的参保人数提升了医保的筹资水平，也为门诊统筹的资金建构打下了可行性基础。

三、 门诊统筹政策的实践经验

在设计原则上，门诊统筹要遵循我国社保体系既有的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的特色。在此之上，医保门诊统筹还应贯彻某些其他的原则，这些原则会为门诊统筹的细化和操作建立行之有效的指导作用。 首先，要把医保的基本保障要和门诊统筹的重点工作结合起来。也就是说，重点保障让患者负担较重的小病，常发病和慢性病。其次，门诊统筹要带动基层卫生服务的发展。“看病难、看病贵”很大程度上是因为基层卫生服务跟不上，大量病患没有办法只能涌入高等级高花费的医院[2]。因为门诊统筹的作用并不是为对患者产生激励作用，鼓励他们到大医院就诊，行搭便车之事。

在具体操作上，最重要的是筹资方式。选择了筹资方式，就等于直接选择了门诊统筹的基金规模、支付能力和病患负担水平。而门诊统筹绕不过职工医保个人账户基金，对此先行试验的某些地区有一些各不相同的经验可供参考。

方案一：部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中，江苏盐城就采用了此种方法。该方式操作简便，不会额外增加参保者的个人负担。但是这样做在法律上却属于违法行为。因为个人账户在法律上属于私有财产，归参保人个人所有，强行提取个人账户资金，就会涉嫌侵犯个人私有财产。

方案二：将单位给职工缴纳的一部分医保费用划拨出来，利用这部分资金建立门诊统筹基金。江苏秦皇岛采用了此种方法。这种方式不触犯法律，但在运行初期，其基金规模会受到很大的限制，需要政府以财政补贴的方式缓解资金压力，等到基金发展到一定规模后，才将准备金的债务进行返还。而且，这种做法只适用于城镇职工医保而无法惠及城镇居民。

方案三：单独筹资建立门诊统筹基金，但是这种方法因为额外的增加了参保人的负担，所以并未被试点地区认可[3]。这种方法虽然快捷，但是会影响参保人的积极性，也很难得到社会的准许。（作者单位：四川省社会科学院政治学所）

参考文献

[1]郑功成：中国社会保障改革与发展战略――医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011，205-206.

[2]查尔斯・诺曼德，安塞尔・维伯：社会健康保险计划指导手册[M].北京：经济科学出版社，1996，4.

[1]王敏，张开金，姜丽，邱晓艳。门诊统筹模式的建立与思考[J].中国全科医学，2009，第12期.