以下肢单瘫为首发症状的主动脉夹层死亡1例

[摘要] 通过对1例以下肢单瘫为主要症状的主动脉夹层死亡病例的回顾性分析，进一步加强对主动脉夹层的认识，争取做到早期诊断早期治疗，减少病死率。

[关键词] 下肢单瘫；主动脉夹层；早期诊断

[中图分类号] R543.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）03-0131-01

主动脉夹层（aortic dissection AD）是指主动脉的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成真假两腔分离的一种病理改变。该病是极为严重的心血管突发危症之一，临床表现多样，如未得到及时诊治，预后极差。因此早期诊断极为重要。现就我院收治的以下肢单瘫为首发症状的AD死亡1例进行报告，以期对临床医生有所帮助。

1 临床资料

患者女，69岁。因左下肢无力1 d收住神经内科。该患者于入院前1 d安静状态下出现左下肢无力，症状呈持续性，伴心悸、胸闷、喘憋、气短，无其他伴随症状。既往有高血压病及慢性支气管炎病史各3年。入院查体：BP：120/70 mmHg，神志清楚，左下肢肌力Ⅱ级，肌张力减低，双侧腱反射减低，双侧病理征阴性，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿性罗音，心率75次/min，腹软，无压痛，未见其他阳性体征。入院当天辅助检查：头颅CT未见异常；胸片示双肺间质性改变；血常规WBC 19.54×109/L，NEUT：82.2%。入院诊断：1.脑梗死；2.高血压病；3.腰椎病变？4.周围神经病变；5.肺部感染。入院后予改善循环、抗炎、平喘及对症治疗，患者各种症状逐渐减轻，次日复查血常规恢复正常，多导联心电图、生化全项及血气分析大致正常，心脏彩超示升主动脉及腹主动脉线样强回声，考虑主动脉夹层。该患者于第3天下午突发腹部疼痛，以左下腹为主，伴全身大汗，血压下降，15 min后意识丧失，呼吸微弱，大动脉搏动消失，经积极抢救治疗无效临床死亡。

2 讨论

AD是一种临床症状复杂多样，不具特异性的疾病，多于心血管科就诊。病因中以高血压及主动脉中层退行性变为主，其他病因可见于先天性心血管疾病、感染、外伤、妊娠、医源性损伤等。发病机制为内膜撕裂后高压血流进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂，AD的内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位，如主动脉近心端或降主动脉起始端。74%～90%的表现为典型的突然发生的持续性胸背部剧烈疼痛，且起病时疼痛即达高峰[1]，少见症状有充血性心衰、晕厥、脑血管意外、休克、缺血性周围神经病、心搏骤停或猝死等。1995年DeBakey将其分为3型[2]，Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉；Ⅲ型：起源于胸主动脉未累及腹主动脉为Ⅲa型，累及腹主动脉为Ⅲb型。本病常用且适合于基层医院开展的检查手段主要有X线、彩超、CT及D二聚体测定等，其中胸片可见纵隔、主动脉增宽，但仅具有提示作用不能明确诊断；彩超可在主动脉内见到撕裂的内膜呈带状强回声，随心动周期而摆动，此带状强回声将主动脉分为真假两腔，是诊断AD的主要依据，但对胸主动脉显示不佳[3]；CT平扫可见主动脉内大范围增宽及主动脉壁内膜钙化内移，增强CT可清楚显示撕裂的内膜及内膜破口部位，可快捷、准确地明确AD的诊断[4]；D二聚体检测方便、快捷，其数值升高与AD发生后纤溶系统激活有关，可作为急性疑诊患者的早期筛查手段[5]。治疗以卧床、镇静、镇痛、降压及介入等综合治疗为主，Ⅰ型患者死亡率高，应尽快手术[6]。

纵观本例患者有以下特点：老年患者，有脑血管病危险因素；患者虽有胸闷、心悸、气短等症状，用肺部感染完全能够解释；虽单瘫非常见脑血管病表现，但结合体征不排除脑血管病与周围神经病重叠或周围神经病变所致；从病变范围看，属于Ⅰ型AD，为最严重的类型，但其临床表现很不典型，以下肢单瘫为主，与其病变程度不成比例，只在临终前表现出典型腹痛；病情变化迅速，未经CT进一步证实即发生夹层破裂出血，失去手术机会。本例患者进一步提示我们，AD可仅表现为神经科症状，这就要求我们对每位患者都应进行仔细的问诊、查体，如遇不能排除该病的患者应尽快行上述检查以明确诊断，为及时治疗争取时间，挽救患者生命。

[参考文献]

[1] 韦广粤，富学林，李作兴，等. 主动脉夹层的早期诊断[J]. 中国医药指南，2012，10（26）：136-137.

[2] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：352.

[3] 骆玉霞，孙海霞. 彩色多普勒超声对主动脉夹层的诊断及临床意义[J]. 青海医药杂志，2012，42（6）：64-66.

[4] 戴连仔. 30例主动脉夹层的CT诊断[J]. 中国医学创新，2012，9（15）：70-71.

[5] 汪一帆，艾芬. D二聚体测定在急诊主动脉夹层诊治中的价值分析[J]. 临床急诊杂志，2012，13（5）：328-329.

[6] 李薇，张义翠. 11例主动脉夹层误诊原因的分析[J]. 中国医药指南，2012，10（21）：543-544.

（收稿日期：2012-12-05）